نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه ارتودنسی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران
2 دندانپزشک، مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: GOSLON-Yardstick index (GYI) is a standard classification system that is used to assess the outcomes of treatment in cleft lip and palate (CLP) patients. This study aimed to evaluate the prognosis and occlusion characteristics of CLP patients in Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran, from 2009 to 2020 using the GYI.
Materials and Methods: This cross-sectional study evaluated 104 gypsum casts of the CLP patients referred to the CLP clinic. Patients were divided into the unilateral CLP (UCLP, n=72) and bilateral CLP (BCLP, n=32). Subsequently, the occlusal characteristics of the patients were classified into five groups using the GYI. The data were analyzed through the Mann-Whitney U test.
Results: The number of patients with a higher GYI index score was more in both UCLP and BCLP groups. However, there was a significant difference between the two groups regarding the cleft type and GYI classification (P=0.002).
Conclusion: Higher levels of GYI (No.4 and No.5) were more frequent in both BCLP and UCLP patients indicating poor occlusal characteristics and prognosis of the treatment.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
از شایع ترین نقایص ناحیه ی کرانیوفاسیال، شکاف کام و لب می باشد.(1) این شکاف ها به علت اشکال در جوش خوردن کام اولیه و یا ثانویه ایجاد می شوند که می تواند از یک شکاف کوچک یک طرفه در لب تا شکاف های دوطرفه ی بزرگ لب، آلوئول و کام متغیر باشند.(2) براساس مطالعه مرور نظام مند Van Dyck و همکاران(3)، 7/96 درصد بیماران شکاف کام و لب حداقل یک مورد ناهنجاری دندانی نیز دارند که معمولا از نوع هایپودنشیا است. شروع به موقع درمان های جراحی و ارتودنسی از انجام درمان های پیچیده، طولانی و پرهزینه در آینده جلوگیری می کند و احتمال موفقیت را بالا می برد. مطالعه Kawalec و همکاران(4) اظهار می کند که شکاف کام و لب و تاخیر در رویش دندان ها، می تواند عقب ماندگی رشد و مشکلات یادگیری در افراد را سبب گردد. مطالعه ی Reddy و همکاران(5) عنوان می کند هر گونه تاخیر در شروع درمان های ضروری به مشکلات شدید گفتاری و شکل گیری فیستول می انجامد. Nollet و همکاران(6) در یک بررسی نظام مند اعلام کردند عدم استفاده از درمان های ارتودنسی، نیاز به درمان های جراحی پیچیده را تشدید می کند و این بیماران در آینده وضعیت مال اکلوژن نامناسب تری خواهند داشت. تنوع جداول درمانی پیشنهادی در کنار موارد یاد شده، کسب دانش تشخیص و درمان به هنگام انواع شکاف را برای دندان پزشکان و پزشکان اطفال ضروری می سازد.(7) مدیریت درمان بیماران شکاف کام و لب نیازمند رویکرد چندبخشی است و درمان های مختلف جراحی و غیرجراحی را شامل می شود.(8) رویکرد چندبخشی، نیاز به وجود شاخص های ارزیابی استاندارد درمانی به منظور افزایش کیفیت خدمات و هماهنگی میان بخش ها را شدت می بخشد.(9) یکی از رایج ترین شاخص های ارائه شده بر اساس ملاک های معتبر و پذیرفته شده که توسط Mars و همکاران(10) در سال 1987 معرفی شد، شاخص GOSLON (Great Ormond Street, London and Oslo)-Yardstick index است. امروزه به صورت گسترده از این سیستم رتبه بندی استاندارد جهت بررسی وضعیت مال اکلوژن، دشواری و وضعیت پیش آگهی درمان ارتودنسی در بیماران شکاف کام و لب در مطالعات استفاده می شود.(11) با کمک این شاخص می توان نتایج درمان را از طریق طبقه بندی روابط قوس دندانی در اواخر سیستم دندانی مختلط یا اوایل دوره ی دندانی دائمی مورد سنجش و ارزیابی قرار داد. این سیستم مدل های مورد مطالعه را در 5 گروه مختلف دسته بندی می کند. هر یک از این گروه ها شدت مال اکلوژن، پیچیدگی ها و دشواری درمان ارتودنسی را بازتاب می دهند. در مدل های گروه اول روابط مطلوب ساژیتال جهت درمان ارتودنسی وجود دارد؛ در حالی که در مدل های گروه پنجم با توجه به روابط ساژیتال ضعیف، درمان ارتودنسی به تنهایی کارآمد نبوده و در نهایت نیاز به درمان جراحی پیدا خواهند نمود. شاخص (GYI) GOSLON-Yardstick Index نیازمند کالیبراسیون دقیق و کامل آزمونگر می باشد.(10) این مطالعه با هدف ارزیابی وضعیت اکلوژن بیماران شکاف کام و لب دانشگاه علوم پزشکی مشهد از سال 1387 تا 1398 و بررسی پیش آگهی درمان در این بیماران طراحی و اجرا شد.
مواد و روش ها
این پژوهش به صورت مطالعه ی مشاهده ای مقطعی (Cross-Sectional) از نوع توصیفی و تحلیلی طراحی و در بازه ی زمانی 1398-1387 در کلینیک شکاف کام و لب بیمارستان اکبر و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد اجرا شد. در این مطالعه، تمام 104 بیمار شکاف کام و لب یک طرفه و دو طرفه (54 بیمار آقا و 50 بیمار خانم) که در بازه ی زمانی سال 87 تا مقطع شروع مطالعه در کلینیک شکاف کام و لب دانشگاه مشهد تحت درمان بوده و کست های گچی اولیه آن ها در آرشیو کست های گچی بیماران در دسترس بود وارد مطالعه شدند و از نظر وضعیت مال اکلوژن مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران در دوره ی دندانی مختلط یا اوایل سیستم دندانی دائمی قرار داشتند.
در بیماران مورد بررسی در این پژوهش، تکنیک های Straight line closure، Geometric lip repair وRotation- advancement برای بازسازی کانتور لب و تکنیک های 2-Flap palatoplasty و Furlow palatoplasty برای بازسازی کام به کار رفته بود. بیماران سابقه ی دریافت هیچ گونه درمان ارتودنسی نداشته و در ابتدای درمان ارتودنسی قرار داشتند. به همین جهت، از آن ها با استفاده از ماده ی قالب گیری آلژینات، قالب گیری به عمل آمده و کست گچی قالب ها با استفاده از گچ ژیپسوم ریخته شده بود. کست ها ابتدا به دو گروه شکاف کام و لب یک طرفه (72 نفر) و شکاف کام و لب دو طرفه (32 نفر) تقسیم شدند. سپس، از نظر شاخص GYI در گروه های 5 گانه زیر رتبه بندی شدند.
تصویر 1
تصویر 2
تصویر 3
تصویر 4
تصویر 5
پس از جمع آوری داده ها، متغیرهای مورد مطالعه مشخص و توصیف داده ها با استفاده از جداول مناسب انجام شد. آزمون من- ویتنی برای آنالیز داده ها استفاده شد. سطح معنی داری برابر 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته ها
در بررسی معیار GYI، تعداد 104 بیمار شامل 50 زن (1/48 درصد) و 54 مرد (9/51 درصد) دسته بندی شدند. ۷۲ نفر (2/69 درصد) شکاف کام و لب یک طرفه و ۳۲ نفر (8/30 درصد) شکاف کام و لب دو طرفه داشتند. میانگین سنی بیماران در گروه شکاف کام و لب یک طرفه 79/4±62/14 سال و در گروه شکاف کام و لب دوطرفه 23/4±09/13 سال بود که از نظر آماری بین دو گروه اختلاف معنی داری وجود نداشت (750/0P=). در جدول 2، تعداد، میانگین، انحراف معیار و میانه ی متغیر سن در دو گروه شکاف کام یک طرفه و دو طرفه مشاهده می شود.
توزیع افراد هر یک از گروه های شکاف کام و لب یک طرفه و دو طرفه، در دسته بندی های مختلف GYI بر حسب جنسیت، با استفاده از آزمون من-ویتنی بررسی شد. در هر دو گروه آقا و خانم دسته های بالاتر GYI بیشتر دیده می شد اما همان طور که در جدول 2 مشاهده می گردد از نظر آماری توزیع افراد در دسته بندی های مختلف GYI در دو گروه آقا و خانم دارای اختلاف معنی داری بود (019/0=P).
در هر دو گروه شکاف کام و لب یک طرفه و دو طرفه دسته بندی های بالاتر شاخص GYI بیشتر دیده شد. اما همان طور که در جدول 3 مشاهده می گردد از نظر آماری توزیع افراد در دسته بندی های مختلف GYI در دو گروه دارای شکاف کام و لب یک طرفه و دو طرفه دارای اختلاف معنی داری بود (02/0=P).
جدول 1 : مقایسه متغیر سن بین دو گروه شکاف کام و لب یک طرفه و دو طرفه
|
نوع شکاف |
تعداد |
میانگین |
انحراف معیار |
میانه |
نتیجه آزمون من ویتنی |
|
یک طرفه |
72 |
62/14 |
79/4 |
15 |
32/0Z= 750/0P= |
|
دوطرفه |
32 |
09/13 |
23/4 |
12 |
جدول 2 : توزیع فراوانی افراد به تفکیک نوع شکاف و دسته بندی GYI
|
نوع شکاف |
GYI |
میانگین رتبه |
نتیجه آزمون |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||
|
شکاف یک طرفه |
(6/5 )4 |
(1/11 )8 |
(1/11 )8 |
(9/13 )10 |
(3/58 )42 |
08/4 |
039/3- Z= 002/0P= |
|
شکاف دوطرفه |
(0/0 )0 |
(1/3 )1 |
(0/0 )0 |
(4/9 )3 |
(5/87 )28 |
81/4 |
|
|
کل |
(8/3 )4 |
(7/8 )9 |
(7/7 )8 |
(5/12 )13 |
(3/67 )70 |
31/4 |
- |
جدول 3 : توزیع فراوانی افراد به تفکیک جنسیت و دسته بندی GYI
|
جنسیت |
گروه GYI |
میانگین رتبه |
نتیجه آزمون |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||
|
مذکر |
(8/1)1 |
(4/7)4 |
(7/3)2 |
(3/9)5 |
(8/77)42 |
54/4 |
327/2- Z= 02/0P= |
|
مونث |
(6)3 |
(10 )5 |
(12 )6 |
(16)8 |
(70)35 |
06/4 |
|
|
کل |
(8/3 )4 |
(7/8 )9 |
(7/7 )8 |
(5/12 )13 |
(3/67 )70 |
31/4 |
|
بحث
با توجه به استاندارد های WHO، شاخص ایده آل جهت دسته بندی اکلوژن بیماران بایستی قابل اعتماد و معتبر باشد. همچنین توسط جامعه پزشکی قابل پذیرش و با حداقل نیاز به قضاوت، برای آزمون های آماری مناسب باشد. به همین منظور در سال 1987، Mars و همکارانش(10)
GOSLON-Yardstick Index(GYI) را به عنوان سیستمی جدید برای ارزیابی روابط قوس دندانی در کودکان مبتلا به شکاف یک طرفه لب و کام معرفی کردند. در مطالعه ی حاضر از معیارهای GYI جهت طبقه بندی این بیماران استفاده شد. در مطالعه ی مروری انجام شده توسط Altalibi و همکارانش(12)، معیار GYI روشی ساده و معتبر شناخته شد. مطالعات مشابه فراوانی جهت ارزیابی دقّت و حسّاسیّت این شاخص طرّاحی و انجام شده است که برای مثال می توان به مطالعه ی Hathaway و همکاران(13) اشاره نمود. آن ها با انجام یک مطالعه ی گذشته نگر، با استفاده از شاخص GYI پیش آگهی درمان 169 بیمار شکاف لب و کام کامل یک طرفه را بررسی و با نتایج به دست آمده ی درمان مقایسه نمودند. مشاهدات آنان نشان داد که شاخص GYI توانایی تمایز میان بیماران با پیش آگهی های متفاوت را با دقّت بالایی دارا می باشد.
بر اساس نتایج مطالعه ی حاضر، هر دو گروه بیماران مبتلا به شکاف کام یک طرفه و دو طرفه بیشتر در دسته-بندی های بالاتر شاخص GYI قرار گرفتند. به عبارت دیگر، تنها 7/16 درصد از بیماران دارای شکاف کام و لب یک طرفه در دسته اول و دوم شاخص GYI قرار داشتند، در حالی که 2/72 درصد از بیماران در دسته چهارم و پنجم بودند، که نشان دهنده ی وضعیت نامناسب اکلوژن بیماران شکاف کام و لب تحت مطالعه و همچنین، ضعیف تر بودن پیش آگهی درمان آنها می باشد. مطالعه Harila و همکارانش(1)، جهت ارزیابی روابط قوس دندانی با استفاده از روش GOSLON-Yardstick انجام شد. در این مطالعه، با بررسی بیماران مشخّص شد که، 1/77 درصد از بیماران در دسته های 1 و 2 (عالی و خوب)، 4/10 درصد از بیماران در دسته 3 (متوسط) و 5/12 درصد در دسته های 4 و 5 (ضعیف و بسیار ضعیف) اختصاص داده شدند. در حالی که در پژوهش حاضر، 5/12 درصد از بیماران در گروه 1 و 2 ،7/7 درصد از بیماران در گروه 3 و 8/79 درصد از بیماران در گروه 4 و 5 قرار داشتند که این موضوع می تواند به دلیل عدم مراجعه ی بیماران با وضعیّت های فانکشنال و ظاهری مناسب تر، به کلینیک های دولتی جهت درمان در کشور ما باشد. در مطالعه ی Harila و همکاران(1)، بیماران مبتلا به شکاف دو طرفه لب و کام در قیاس با گروه دیگر مورد مطالعه در گروه های بالاتر دسته بندی GOSLON-Yardstick قرار گرفتند و دارای پیش آگهی درمان ضعیف تری بودند که از این نظر مشابهت و توافق با مطالعه ی حاضر وجود دارد.
در مطالعه ی Sinko و همکارانش(14) بیماران مبتلا به شکاف کام و لب یک طرفه از نظر معیار GYI دسته بندی شدند و نتایج نشان داد که از 123 بیمار، بیشتر آن ها (5/71 درصد) مربوط به دسته اول و دوم بودند و تنها 9/8 درصد در گروه های 4 و 5 جای گرفتند، این مطالعه تأیید می کند که بیماران با شکاف لب و کام کامل یک طرفه کم تر از مشکلات شدید رنج می برند و پیش آگهی درمان بهتری دارند. مطالعه ی Love و همکاران(15) نیز که پیش آگهی درمان بیماران شکاف لب و کام کامل یک طرفه را با استفاده از شاخص GYI ارزیابی کرد نیز، مؤیّد این نکته بود که بیشتر این دسته از بیماران (68 درصد) پیش آگهی مطلوب دارند و در دسته بندی های 1 تا 3 قرار می گیرند. مطالعه Arshad و همکارانش(16) که فاکتورهای مؤثّر بر روابط قوس دندانی در بیماران شکاف کامل یک طرفه لب و کام را بررسی کردند نیز نشان می دهد که 3/61 درصد از بیماران در گروه های با پیش آگهی مطلوب (سه گروه اول) و باقی بیماران در گروه های 4 و 5 قرار گرفته اند. پس می توان گفت در این مطالعه نیز بیشتر بیماران شکاف کام و لب یک طرفه پیش آگهی درمان مطلوب داشته اند. بر اساس این مطالعه، نحوه ی جرّاحی لب و کام نیز، بر نتیجه ی درمان تأثیرگذار است. به طور مشابهی، Fudalej و همکارانش(17) نتایج درمان بیماران مبتلا به شکاف کامل یک طرفه لب و کام را با کمک معیار GYI بررسی کردند و مشخّص شد که 57 درصد از بیماران در دسته یک یا دو، 32 درصد در دسته سوم و 11 درصد در دسته های چهار و پنج قرار داشتند.
از دیگر دلایل وضعیت نامطلوب اکلوژن در بیماران این مطالعه، می تواند عدم استفاده از اپلاینس های ارتودنسی در آن ها باشد. با توجه به این که یکی از شروط ورود به این مطالعه، عدم کاربرد اپلاینس های ارتودنسی و قرار داشتن بیمار در مرحله ی آغازین درمان ارتودنسی بوده است، می توان گفت که این موضوع خود باعث شده، بیماران این پژوهش بیشتر در دسته بندی های بالاتر GYI قرار گرفته و در نتیجه مال اکلوژن شدید تری داشته باشند.(18)
در پژوهش حاضر، در هر دو گروه آقایان و خانم ها دسته بندی های بالاتر GYI بیشتر دیده شد که این موضوع وضعیت نامطلوب مال اکلوژن و پیش آگهی نامناسب درمان در بیماران تحت مطالعه را روشن می سازد. میانگین دسته بندی GYI در 54 بیمار آقا 54/4 و در 50 بیمار خانم 06/4 بود و میان دو متغیر جنسیت و دسته بندی GYI ارتباط معناداری وجود داشت، بدین صورت که در بیماران آقا در قیاس با بیماران خانم دسته بندی های GYI بالاتر، بیشتر دیده شده است. این موضوع می تواند به دلیل مراجعه ی کم تر آقایان با وضعیت مناسب تر فانکشنال و کم توجهی آن ها به وضعیت استتیک در مقایسه با خانم ها باشد.(19)
از دیگر علل تفاوت در نتایج مطالعه ما با تحقیقات قبلی، می تواند نمونه های مورد بررسی در مطالعه ما مربوط باشد، چرا که تنها بیماران مراجعه کننده به دانشگاه علوم پزشکی مشهد مورد بررسی قرار گرفته اند. این در حالی است که بیشتر بیماران دارای شکاف کام و لب از نظر اجتماعی- اقتصادی در طبقه ضعیف قرار دارند و تعداد محدودی از آنها جهت درمان به کلینیکهای خصوصی و مطب ها که تعرفه بالاتری دارند مراجعه می کنند. از سویی به خاطر پیچیدگی های درمان این بیماران، اغلب متخصصین از درمان بیشتر این بیماران اجتناب نموده و آنها را به کلینیک های دولتی هدایت می نمایند و تنها محدود بیماران ساده تر را مورد پذیرش قرار می دهند. لذا قابل انتظار است که بیماران مراجعه کننده به کلینیک های دولتی از شدت مال اکلوژن بیشتری برخوردار باشند و در دسته های بالاتر GYI قرار بگیرند. شاید اگر نمونه های مورد بررسی در این مطالعه شامل مطب های خصوصی نیز می شد، در بیماران دسته های اول تا سوم GYI فراوانی بیشتری مشاهده می گردید.
از سوی دیگر در کشور ما با وجود اجرایی شدن غربالگری های اولیه و انجام جراحی های مورد نیاز در نوزادان، بسیاری از بیماران شکاف کام و لب که وضعیت فانکشنال و زیبایی نسبتا مطلوب تری دارند و احتمالا، در دسته های اول تا سوم دسته بندی GYI قرار می گیرند به علل گوناگون از انجام و پیگیری درمان ارتودنسی در سنین دندانی مختلط یا دائمی سر باز زده و تنها در صورتی راغب به درمان می باشند که شدت مشکلات فانکشنال و زیبایی ناشی از شکاف کام و لب، برای آن ها مشکل ساز شود. این خود می تواند منجر به نوعی سوگیری در نتایج ارائه شده در این مطالعه در قیاس با مطالعات در کشورهای دیگر باشد.
در ضمن، بدتر بودن وضعیت اکلوژن بیماران در مطالعه ما، می تواند نشانگر کیفیت نامطلوب درمان های جراحی صورت گرفته در این بیماران باشد، که خود نیاز جدی به توجه به این مطلب را برجسته می سازد و افزایش مهارت جراحان در زمینه جراحی های شکاف کام و لب را می طلبد.
با توجه به هزینه های درمانی بالای بیماران شکاف کام و لب و نامطلوب بودن پروگنوز درمانی این بیماران در مرکز مورد مطالعه ما، توصیه می شود نسبت به بیمه درمانی وسیعتر این بیماران اقدامات جدی صورت گیرد.(20)
توجه به این نکته ضروری است که شکاف کام و لب می تواند به طور دائمی روی زندگی روزمره فرد تاثیر بگذارد؛ بنابراین تشخیص به موقع و صحیح عوارض ناشی از شکاف کام و لب می تواند اختلالات زیبایی و صدمات فانکشنال را که به دنبال مالفورماسیون به وجود می آید به حداقل برساند.(21) شاخص هایی نظیر GYI می تواند در روند تشخیص، پیش بینی نتایج درمان ارتودنسی این بیماران و بررسی فرآیند بازپروری مورد استفاده قرار بگیرد و امید است در آینده مطالعات بیشتری در این زمینه منتشر شود.
با توجه به انجام مطالعه تنها در یک مرکز درمانی بیماران شکاف کام و لب و داشتن سوگیری حاصل از این امر از محدودیت های مطالعه حاضر می باشد. با این حال، با توجّه به این که تعداد مطب های خصوصی که این بیماران را مورد پذیرش قرار می دهند محدود بوده و کلینیک شکاف کام و لب دانشگاه علوم پزشکی مشهد به عنوان قطب درمانی این بیماران در شرق کشور است و تعداد زیادی از بیماران سطح استان و سایر استانهای همجوار به این کلینیک مراجعه می کنند، به نظر می رسد تعمیم نتایج به سطح شهر و استان دارای اعتبار مطلوب باشد. نویسندگان این مقاله پیشنهاد می کنند در آینده مطالعات بیشتری در دانشکده های دندانپزشکی در سطح کشور در رابطه با شاخص GYI انجام شود تا امکان ارزیابی درمان های بیماران شکاف کام و لب و بهبود خدمات درمانی که منجر به صرفه جویی در وقت و هزینه بیمار می شود، فراهم شود.
نتیجه گیری
در هر دو گروه شکاف کام و لب یک طرفه و دو طرفه بیماران با دسته بندی های بالاتر شاخص GYI شایع تر بود که این نشان دهنده ی مشکلات مال اکلوژن شدید و پیش آگهی نامطلوب درمان در بیماران تحت مطالعه است.
تشکر و قدردانی
نویسندگان این مقاله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که حمایت مالی این طرح را بر عهده داشتند قدردانی می نمایند. این طرح برگرفته از پایان نامه دانشجویی است که به شماره 3171 در کتابخانه دانشکده دندانپزشکی مشهد به ثبت رسیده است.
)