نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه بیماری های دهان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
2 دانشیار گروه بیماری¬ های دهان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
3 دندانپزشک
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The epulis fissuratum is a reactive inflammatory lesion associated with the periphery of ill-fitting dentures that histologically resembles the fibroma. For treatment of them, blade surgery, electrosurgery and cryosurgery and laser can be used. No need for sutures, preserving depth of vestibule and no or little bleeding are benefit of electrosurgery and cryosurgery over blade surgery. This study was done for comparing electrosurgery and cryosurgery for removing these lesions.
Materials & Methods: In this clinical trial study, approved by ethical committee of Isfahan University of Medical Sciences, 20 lesions of epulis fissuratum with about 1cm size was randomly divided into two similar groups for removing by electrosurgery and cryosurgery. Healing time and pain after surgery were compared between the two groups. Survival analysis, t-test and repeated measure ANOVA were used for data analysis.
Results: Healing time in cryosurgery was 14.5 days and in electrosurgery was 12.8 days. Survival analysis about clinical healing period showed a significant difference between the two methods (P=0.0216). Pain intensity was not significantly different between the two methods.
Conclusion: Clinical healing period in electrosurgery was shorter than cryosurgery. Since, cryosurgery was done without anesthetic injection and had no unpleasant smell, it should be considered for some patients.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
اپولیس فیشوراتوم یک ضایعه التهابی تحریکی مرتبط با لبه دست دندان لق بوده و از نظر بافت شناسی مشابه فیبروما است. رشد ضایعه اغلب به وسیله لبه دست دندان دو قسمتی شده و قسمتی در زیر دست دندان و قسمتی بر روی لبه دستدندان قرار می گیرد. درمان این ضایعات جراحی همراه با تعویض دست دندان می باشد. مواردی از بدخیمی در اپولیس فیشوراتوم گزارش شده است.(1)
از مشکلات برداشتن این ضایعات به روش جراحی متداول، کاهش عمق وستیبول و به دنبال آن کاهش گیر دنچر، خونریزی حین کار و نیاز به بخیه می باشد.(4-2) روش های جراحی دیگری چون الکتروسرجری، کرایوسرجری و لیزر در درمان این ضایعات به کار رفته است.(4)
در الکتروسرجری از خاصیت گرمازایی جریان الکتریسته حین عبور از بافت استفاده میشود. گرمای تولید شده در نزدیکی الکترود فعال به همراه حرکت مناسب این الکترود، توسط جراح، میتواند موجب از هم گسیختگی و برش بافتهای اضافه شود. گرما، همچنین موجب منعقد ساختن انتهای آزاد عروق خونی ناحیه برش شده، در نتیجه خونریزی بسیار ناچیز و قابل کنترل می باشد. در این روش نیازی به نزدیک کردن لبههای زخم ناشی از برش بافت ضایعه نیست و اپیتلیالیزاسیون به طریق ثانویه صورت میگیرد، بنابراین تغییر محسوسی در عمق وستیبول اتفاق نمیافتد.(5و4)
کرایوسرجری باعث منجمد کردن نسج ضایعه و به دنبال آن آسیب سلولی و نکروز ضایعه میشود. نسج نکروز بوجود آمده، پس از مدتی میافتد و ترمیم در ناحیه به صورت ثانویه صورت میگیرد.(5و3) خارج کردن ضایعه، به این روش، موجب کاهش عمق وستیبول مورد نیاز برای دنچر نخواهد شد. همچنین کرایوسرجری در بسیاری از موارد، برخلاف جراحی معمول، بدون بیحس کردن ناحیه درمان، قابل انجام است.(4و2)
طبق مطالعات صورت گرفته میزان اسکار باقی مانده بعد از درمان با روش های الکتروسرجری و کرایوسرجری، کمتر از میزان اسکار باقی مانده بعد از درمان به روش جراحی با تیغ و به دنبال آن بخیه زدن میباشد. اگرچه مدت زمان ترمیم ناحیه جراحی شده، در روش های الکتروسرجری و کرایوسرجری، که مستلزم اپیتلیالیزاسیون ثانویه هستند، نسبت به روش جراحی معمول طولانیتر خواهد شد.(4)
هر چند تعداد مطالعات در مورد دو روش الکتروسرجری و کرایوسرجری زیاد می باشد، در تعداد محدودی از مطالعات این دو روش با هم در مورد ضایعات دهانی مقایسه شده اند.(4) و در مورد درمان اپولیس فیشوراتوم تحقیق مقایسهای مشابهی یافت نشد.با توجه به این مسئله و مزایای ذکر شده برای روشهای الکتروسرجری و کرایوسرجری، در این مطالعه مقایسه این دو روش از جهت مدت زمان بهبودی و درد بعد از جراحی بر روی ضایعات اپولیس فیشوراتوم صورت گرفت.
مواد و روش ها
این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی و بدون جهت بود. روش نمونهگیری نیز از نوع آسان بود. مسائل اخلاقی این تحقیق مورد تایید و تصویب کمیته منطقه ای اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی اصفهان قرار گرفت. بیماران از مراجعهکنندگان به بخش تشخیص دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در طول سال 85 انتخاب شدند.
تعداد نمونه با در نظر گرفتن تفاوت معادل 3d= روز در میانگین زمان بهبودی و 05/0=α بیست عدد بود. تقسیم بیماران به دو گروه مورد مقایسه به روش آسان تصادفی انجام شد، به طوریکه 10 ضایعه یک سانتیمتری به روش کرایوسرجری و 10 ضایعه یک سانتیمتری به روش کوتر درمان شدند.
معیارهای ورود و خروج از مطالعه شامل:
1) وجود ضایعه اپولیس فیشوراتوم در دهان بیمار دارای پروتز کامل
2) ابعاد ضایعه از نظر طول حدود 1 سانتی متر (با استفاده از خط کش)
3) عدم وجود بیماری سیستمیک چون بیماری قند با توجه به تاثیر آن در روند بهبودی یا وجود Pacemaker قلبی با توجه به تداخل آن با استفاده از الکتروسرجری
4) نگذاشتن دست دندان یک هفته قبل از کار جهت کوچکتر شدن ضایعه و برطرف شدن التهاب و یا زخم در صورت وجود
5) سن بیماران بالای 50 سال
6) نبودن سابقه رادیوتراپی سرو گردن و یا مصرف داروهای سرکوب کننده ایمنی یا داروهای دیگری که در ترمیم زخم اثر داشته
دستگاه کرایوسرجری استفاده شده در مطالعه، مدل
C502 T شرکت دانش متصل به کپسول گاز N2O بود. با استفاده از دستگاه که شبیه تپانچه می باشد، نیتروس اکساید در تماس مستقیم با بافت نیست و سری فلزی دستگاه دچار انجماد میشود. میزان برودت در سری فلزی دستگاه هم به طور دیژیتال نمایش داده می شود. دستگاه الکتروسرجری مورد استفاده در مطالعه مدل PD80 شرکت پیشرو افروز بود. این دستگاه، یک کوتر مونوپولار با قابلیت برش و انعقاد میباشد.
ضایعاتی که به روش کرایوسرجری درمان میشدند، در شروع کار در معرض بیحسی سطحی (اسپری لیدوکائین) قرار گرفته، سپس سرپروب دستگاه کرایوسرجری با دمای حدود 0C70- به مدت 120 ثانیه در تماس با ضایعه قرار داده میشد. در طول این مدت بافت ضایعه مجاور پروب، فریز میگردید. سپس برای حدود 90 ثانیه عمل فریز شدن متوقف میشد تا بافت ضایعه فریز شده، ذوب شود. پس از این مرحله سیکل فریز شدن ذوب شدن مجدداً تکرار میشد. با دو بار انجام سیکل منجمد کردن عمق انجماد بیشتری حاصل میشود(5) یک شکل ثابت سری (مستقیم با لبه خمیده) بین بیماران جهت یکسان سازی استفاده شد.
در ضایعاتی که به روش الکتروسرجری درمان میشدند، ناحیه ضایعه ابتدا توسط تزریق لیدوکائین بیحس میشد. دستگاه به برق شهری متصل و روی توان متوسط تنظیم میشد. سپس الکترود خنثی پس از پیچانده شدن با گاز مرطوب در تماس با ناحیه کتف بیمار در سمت مورد جراحی قرار میگرفت. پس از زدن دگمه برش دستگاه، ضایعه توسط الکترود فعال (شکل سوزنی) برش داده میشد. بوی نامطبوع حین کار با استفاده از ساکشن تا حد امکان از محیط خارج می شد.
پس از انجام درمان به روش کوتر یا کرایو، گاز مرطوب بر روی ناحیه قرار داده می شد.
آنتی بیوتیک (کپسول آموکسی سیلین 500 میلی گرم سه بار در روز به مدت هفت روز) تجویز شد. از بیماران خواسته شد که به هیچ عنوان از دست دندان خود استفاده نکنند تا بعد از بهبودی دست دندان جدید ساخته شود. دو شاخص درد بعد از جراحی (بر اساس VAS) و زمان بهبودی بالینی مورد سنجش قرار گرفت. جهت بررسی میزان درد (بر اساس VAS)، از بیماران خواسته شد از بین اعداد صفر (نبود درد) تا 10 (درد بسیار شدید) عددی را انتخاب کنند. با توجه به اینکه جراحی در صبح (حدود ساعت 9) انجام می شد، درد در زمانهای تعیین شده 4 ساعت پس از درمان، شب (حدود ساعت 8)، یک روز بعد از درمان، سه روز بعد از درمان ثبت می شد. در دو زمان اول با تماس تلفنی و در دو زمان بعدی (یک روز بعد جراحی و سه روز بعد) به صورت حضوری، در فرم جمع آوری اطلاعات ثبت می شد.
جهت بررسی زمان بهبودی، بیماران درمان شده هر دو روز یکبار (روز دوم بعد جراحی، روز چهارم و الی آخر) مورد معاینه قرار می گرفتند. وقتی در محل جراحی هیچگونه زخمی مشاهده نمیشد و اپی تلیوم از نظر کلینیکی تشکیل شده بود، روز بهبودی کلینیکی زخم ثبت میشد.
تا زمان کامل بهبودی، بیماران از پروتز کامل استفاده نمیکردند. بعد از بهبودی، بیماران جهت ساخت پروتز جدید ارجاع شدند.
به مدت یکسال بررسی در مورد عدم تشکیل اسکار قابل لمس بالینی صورت گرفت. اطلاعات جمع آوری شده بررسی آماری شده و توسط نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. آزمون های بقاء، آنالیز واریانس برای دادههای مکرر و t-student برای بررسی آماری مورد استفاده قرار گرفت.
یافته ها
در این مطالعه 20 ضایعه اپولیس فیشوراتوم که شامل 11
نمونه در زن ها و 9 نمونه در مردها بود، شرکت داشتند. به طور تصادفی در دو گروه 10 تایی تقسیم شدند. در یک گروه الکتروسرجری و در یک گروه کرایوسرجری به کار رفت.
در روش الکتروسرجری بعد از 14 روز همه بیماران بهبود یافتند، در‌حالی که در روش کرایوسرجری بعد از 17 روز همه بیماران بهبود یافتند. میانگین مدت زمان بهبودی در روش الکتروسرجری 8/12 روز و در روش کرایوسرجری 5/14 روز به دست آمد که این تفاوت طبق آنالیز بقاء معنی دار بود (0216/P=) (جدول 1 و نمودار 1).
میانگین و انحراف معیار میزان درد به تفکیک زمان های مورد مطالعه در جدول 2 ذکر شده است. درد بیماران طی سه روز برطرف شد و شدت درد، در حدی که نیاز به مصرف قرص مسکن باشد نبود. در هر یک از زمان های مورد مطالعه، میانگین درد با استفاده از t-student بین دو روش مقایسه شد. در هیچ یک از زمان ها اختلاف معنیدار نبود (جدول 3).
با استفاده از روش آنالیز واریانس برای دادههای مکرر، میانگین درد در زمان های مختلف بین دو روش آزمون گردید که تفاوت معنیدار نشد (268/0=P).
چند ماه بعد از درمان، در هیچکدام از دو گروه، اسکار بالینی قابل توجهی ایجاد نشد. هر چند در کاربرد الکتروسرجری احتمال ایجاد اسکار و به دنبال آن کاهش عمق وستیبول بیشتر بود، ولی به علت ابعاد نسبتاً کوجک ضایعات انتخابی و استفاده از توان متوسط دستگاه، اسکار قابل توجهی ایجاد نشد و از نظر بالینی تفاوتی در عمق وستیبول به وجود نیامد. تا یکسال بعد از درمان های کرایو یا کوتر عودی از ضایعات دیده نشد.
جدول 1 : میانگین، انحراف معیار و میانه در دو روش الکتروسرجری و کرایوسرجری
|
نوع روش |
تعداد نمونه |
میانگین مدت زمان بهبودی |
انحراف معیار |
میانه |
نتیجه آزمون Lag rank |
||
|
شاخص آزمون |
درجه آزادی |
P-value |
|||||
|
کرایوسرجری |
10 |
5/14 |
17/2 |
14 |
28/5 |
1 |
0216/0 |
|
الکتروسرجری |
10 |
8/12 |
40/1 |
12 |
|||
جدول 2 : میانگین و انحراف معیار میزان درد به تفکیک زمان های مورد مطالعه
|
نوع روش |
شاخص ها |
4 ساعت بعد از درمان |
شب درمان |
یک روز بعد از درمان |
|
کرایوسرجری |
میانگین |
7/1 |
3/1 |
4/0 |
|
انحراف معیار |
67/0 |
67/0 |
51/0 |
|
|
الکتروسرجری |
میانگین |
2/1 |
5/1 |
6/0 |
|
انحراف معیار |
73/0 |
52/0 |
51/0 |
جدول 3 : نتایج آزمون میانگین ها در دو روش
|
شاخص های آزمون شده در دو روش |
t-test (P-value) |
|
میانگین درد بعد از 4 ساعت |
222/0 |
|
میانگین درد در شب درمان |
47/0 |
|
میانگین درد یک روز بعد از درمان |
398/0 |
نمودار 1 : توزیع مدت زمان بقاء تا بهبودی به تفکیک دو روش کرایوسرجری و الکتروسرجری
بحث
اپولیس فیشوراتوم از ضایعات هایپرپلازی التهابی فیبروز هستند. اپولیس فیشوراتوم معمولاً به شکل یک چین منفرد یا چند تایی از بافت هایپرپلاستیک در وستیبول آلوئولار دیده میشود. غالباً دو چین بافتی بوجود میآید و لبه دنچر در شیار این چین ها قرار میگیرد.به علت اینکه اپولیس فیشوراتوم با تطابق دنچر، تداخل دارند و نیز در معرض تروماهای مختلف از جمله تروماهای ناشی از جویدن و عوامل موضعی چون کاندیدیا هستند، برای جلوگیری از تحریک بیشتر، این ضایعات میبایست خارج شوند.(1)
سابقه کرایوسرجری طولانی مدت بوده و کاربرد اولیه آن به زمان های مصر باستان برمی گردد. نیتروس اکساید و نیتروژن مایع دو ماده منجمد کننده مصرفی متداول می باشند. در کرایوسرجری با خروج سریع حرارت از سیستم بیولوژیک و منجمد کردن بافت، باعث ایجاد Cryolesion می شود. میزان آب بافتی، میزان خونرسانی، نوع ماده منجمدکننده، روش و تعداد انجماد، میزان انتقال حرارتی بافت و حرارت بافت های مجاور در تشکیل ضایعه منجمد دخالت دارند. در صورتی که تغییرات حرارتی سریع و کافی باشد، در داخل سلول ها کریستال های یخ تشکیل شده و باعث نکروز سلول میشود.(6) در کرایوسرجری می توان ماده سرمازا را در تماس مستقیم با بافت قرار داد و یا با استفاده از عبور ماده سرمازا از سری فلزی دستگاه، سری فلزی را با بافت تماس داد.(5) در این مطالعه با توجه به کنترل بهتر از روش دوم استفاده شد.
در الکتروسرجری با استفاده از جریان الکتریسیته با فرکانس بالا حرارت ایجاد می شود و قابلیت برش، بخار کردن بافت و انعقاد خون دارد. با توجه به تخریب زیاد بافت در جراحی های وسیع، امروزه تلفیقی از تیغ جراحی و دستگاه الکتروسرجری به کار می رود، که تحت عنوان Bovie نامیده می شود. در Bipolar cautery جریان الکتریسیته از بدن بیمار مشابه نوع منوپولار عبور نکرده و بین دو نوک سری پنس مانند، حرارت ایجاد می شود. جهت بهبود کارایی و کاهش عوارض آن، the Shaw scalpel system ساخته شده که سری آن مشابه با تیغه پیستوری می باشد.(7و6) در مطالعه حاضر با توجه به امکانات موجود، از نوع منوپولار کوتر استفاده شد. عدم نیاز به بخیه زدن، حفظ عمق وستیبول و عدم خونریزی یا خونریزی ناچیز حین خارج کردن ضایعات به روش الکتروسرجری و کرایوسرجری از مزایای این روش ها نسبت به Excision-suture میباشد. اگرچه مدت زمان ترمیم در ناحیه جراحی شده، در روش های الکتروسرجری و کرایوسرجری، که مستلزم اپیتلیالیزاسیون ثانویه هستند، نسبت به Excision-suture طولانیتر می باشد.(4)
این مطالعه مقایسهای بین میانگین مدت زمان بهبودی کلینیکی و میزان درد، بعد از درمان با هر یک از روش های الکتروسرجری و کرایوسرجری انجام داد. میانگین مدت زمان بهبودی کلینیکی در این مطالعه برای الکتروسرجری، 8/12 روز و برای کرایوسرجری 5/14 روز به دست آمد که از نظر آماری در آنالیز بقاء معنیدار بود (0216/0=P). بنابراین میانگین مدت زمان بهبودی کلینیکی به طور معنی داری برای الکتروسرجری کوتاهتر از کرایوسرجری بود.
در مطالعهای نیز بین دو روش کرایوسرجری و الکتروسرجری بر روی ضایعات هایپر پلاستیک مخاط باکال میمون ها انجام شد، با استفاده از الکتروسرجری بعد از
14-10 روز و با استفاده از کرایوسرجری بعد از 16-12 روز از نظر کلینیکی بهبود یافتند.(4)
همچنین مطالعات انجام شده بین سه روش لیرز Co2، الکتروسرجری و Excision-suture، نشان دادهاند که سرعت ترمیم و بهبودی، در روش Excision-suture از دو روش دیگر بیشتر است.(10-8)
در مطالعه حاضر، بین میانگین میزان درد در هیچ کدام از زمان های مورد مطالعه در دو گروه از نظر آماری اختلاف معنیداری وجود نداشت.
مطالعهای بر روی 5 گروه 14 تایی خوکچهها، جهت مقایسه لیزر Co2، Monopolar الکتروسرجری، Bipolar الکتروسرجری و تیغ استیل جراحی و تیغ اولتراسوند صورت گرفت، ناحیه 2 سانتیمتری برداشته شد، درد بعد از عمل به طور غیرمستقیم از طریق کاهش وزن سنجیده شد. در روزهای 0، 7، 14، 21 و 28 تعدادی از آنها کشته شده و نمونه پاتولوژی تهیه می شد. تیغ اولتراسوند بهترین روش از جهت انعقاد و هموستاز بود. کمترین درد با روش مونوپولار الکتروسرجری و لیزر CO2بود. ایجاد اپی تلیال مجدد با روش تیغ استیل و تیغ اولتراسوند سریعتر بود.(11)
کرایوسرجری در درمان ضایعات دیگر چون پیوژنیک گرانولوما(12)، درمان های جراحی در افراد با مشکلات پزشکی(13)، جراحی تومورهای فیبروزه(14)، همانژیوما(15)، پیگمانتاسیون لب(16) و تومورهای استخوانی(17) کاربرد دارد.
بر اساس بررسی های انجام گرفته در بانک های اطلاعاتی مختلف به نظر می رسد مطالعه مشابهی که مقایسه بین دو روش کرایو و کوتررا در درمان ضایعات اپولیس فیشوراتوم مورد بررسی قرار دهد، قبل از مطالعه حاضر، صورت نگرفته است.
مدت زمان بهبودی کوتاهتر برای الکتروسرجری میتواند یک مزیت باشد اگرچه باید توجه داشت که روش کرایوسرجری به دلیل اینکه نیازی به تزریق بیحسی موضعی در ناحیه جراحی ندارد، در بیماران مسن و کسانی که نمیتوانند تزریق بیحسی را تحمل کنند، میتواند مدنظر قرار گیرد.
بوی نامطبوع تولید شده حین الکتروسرجری نیز میتواند برای بعضی از بیماران آزاردهنده باشد که در این افراد نیز، کرایوسرجری میتواند انتخاب خوبی باشد.
نتیجهگیری
بر اساس نتایج این مطالعه، مدت زمان ترمیم زخم محل
جراحی در روش الکتروسرجری در مقایسه با روش کرایوسرجری کوتاهتر بود. میزان درد بعد از جراحی در دو روش تفاوت معنی داری نشان نداد. هر چند الکتروسرجری قابلیت بیشتری در جراحی ضایعات اپولیس فیشوراتوم نشان داد، ولی روش کرایوسرجری در مواردی که تزریق بی حسی موضعی دارای مشکلاتی باشد و یا بوی نامطبوع ایجاد شده حین الکتروسرجری ایجاد مزاحمت کند، از این روش استفاده می شود.
تشکر و قدردانی
این پژوهش با پشتیبانی مالی و معنوی معاونت محترم پژوهشی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان صورت گرفت. به این وسیله، سپاسگذاری خود را از همه این عزیزان اعلام می داریم.از همه بیماران فهیم و شکیبا و فداکار که در این بررسی با ما همکاری کردند نیز سپاسگذاری بیکران می گردد.
)