نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استاد گروه پریودانتیکس دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 پریودنتیست
3 متخصص گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
4 دانشیار گروه پریودانتیکس دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Shortage of bone, especially in sagittal dimension, is of great importance in preventing proper positioning of dental implants. The aim of this study was clinical evaluation of interpositional technique using the mixture of Bio-oss and autogenous bone.
Materials & Methods: In this clinical trial study, four Patients took part in the present study who had reduced width of ridges. Augmentation surgery was performed under local anesthesia as follows: A horizontal incision was performed on soft tissue slightly lingual to the crest of edentulous ridge. A mucoperiosteal flap was elevated. A horizontal cut was made along the crest of bone and two vertical bony cuts were done at buccal side of the ridge. A green stick fracture was created at base of the buccal plate using a surgical chisel and buccal plate was mobilized gradually to create a furrow between buccal and lingual plates. This space was filled with a graft material consisted of the mixture of Bio-oss and autogenous bone harvested from symphysis. Then and the flap and tension free edges of flap were sutured. Six month later, the study cast was prepared and all measurements were repeated and results were analyzed statistically by paired t-test.
Results: The mean ridge width increase was 3.56±0.78 mm and the width of ridge significantly differed after augmentation (P=0.001). Mean vertical bone loss was 0.75±0.93 mm and the reduction was not statistically significant (P=0.056).
Conclusion: This study demonstrated that interpositional technique using the mixture of Bio-oss and autogenous bone was a valuable technique for lateral ridge augmentation.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
طرح درمان های مبتنی بر ایمپلنت یکی از بهترین راه های جایگزین کردن دندان های از دست رفته، به شمار می‌آیند. ناکافی بودن ابعاد عرض استخوان باقی مانده در جایگاه ایمپلنت بیشتر از طول آن در میزان سطح تماس استخوان و ایمپلنت موثر است. اگر به علت کاهش عرض ریج مجبور به استفاده از ایمپلنت با قطر mm3 بجای ایمپلنت های با قطر بیشتر شویم، فشارهای وارده بر استخوان کرستال و فشار طرفی وارد بر ایمپلنت افزایش یافته و روکش زیبایی مطلوب را نخواهد داشت. ضمناً خطر شکستگی در چنین ایمپلنتی بیشتر است.(1) نوآوری های متعدد در زمینه تکنیک های نوین جراحی، به همراه پیشرفت در درک بیولوژیک از تکنیک های رژنراسیون استخوان، منجر به افزایش قابلیت پیشگویی در بازسازی افقی ضایعات ریج آلوئولار گردیده است.(2)
از جمله شناخته شده‌ترین این روش ها می‌توان به موارد زیر اشاره نمود:
آگمنتاسیون افقی ریج از طریق GBR[1]، استفاده از روش Osteocomperssion، Autogenous onlay Bone graft، آگمانتاسیون افقی از طریق Osteogenic distraction و استفاده از روش Interpositional bone graft.(3)
روش اینترپوزیشنال که در مطالعه حاضر مورد استفاده قرار گرفته است، شامل ایجاد برش افقی در کرست استخوان و گاهی برش های عمودی در کورتکس لبیال می‌باشد. پس از آن با بهره‌گیری از خاصیت ویسکوالاستیک استخوان، کورتکس لبیال از قسمت لینگوال جدا می‌شود. ممکن است ایمپلنت ها به صورت همزمان در فضای بین کورتکس قرار گیرند.(6-4) و گاهی تنها از مواد پیوندی برای پرکردن فضا استفاده شده و ایمپلنت ها به صورت تأخیری قرار داده شده‌اند.(7)
از جمله مزایای احتمالی این روش جراحی بر روش استاندارد Autogenous onlay bone graft می‌توان به موارد زیر اشاره کرد، کاهش میزان تحلیل مواد پیوندی(5)، امکان استفاده از مواد استئوکانداکتیو بدون استخوان اتوژن(8)، کاهش زمان ترمیم و بهبود سریع کانتورلبیال(9)، پرهیز از دشواری های تکنیکی روش Onlay.(10)
انتخاب بهترین روش عریض کردن ریج، کماکان چالشی در زمینه ایمپلنتولوژی می‌باشد و ضرورت تحقیقات بیشتر در این زمینه کاملاً روشن است. روش اینترپوزیشنال می‌تواند، یکی از بهترین راه های افزایش ضخامت ریج باشد. از آنجا که گزارشات چاپ شده‌ای در کشور ما در این رابطه مشاهده نشد و در ضمن در بررسی مطالعات انجام شده در سایر کشورها، موردی از استفاده از Bio-oss به عنوان جزء اصلی پیوند یافت نشد، بر آن شدیم که موفقیت این روش درمان را در بیماران مورد ارزیابی قرار دهیم، به امید آنکه در صورت موفقیت‌آمیز بودن این روش بتوان از عوارض سایر روش ها به خصوص، نیاز به برداشتن بلوک استخوانی اجتناب کرد.
مواد و روش ها
در این مطالعه کارآزمایی بالینیاز بین بیماران مراجعهکننده، به بخش ایمپلنت دانشکده دندانپزشکی مشهد در سال 1384، 4 بیمار با 4 ناحیه تحلیل افقی ریج انتخاب شدند. بیماران شامل یک مرد و سه زن بودند. سن بیماران بین 50 تا 62 سال با میانگین 2/55 سال بود. شرایط ورود به مطالعه شامل موارد زیر بود:
1) از لحاظ سیستمیک بیمار منعی برای انجام جراحی مربوطه نداشته باشد.
2) ریج باقی مانده، کمبود ارتفاع یا مشکلاتی نظیر تقعر
لبیال یا لینگوال نداشته باشد.
3) عرض ریج بین 6-3 میلی متر باشد.
4) وجود بافت کراتینیزه کافی حداقل 3 میلی متر.
5) نداشتن هرگونه شرایط پاتولوژیک در محیط دهان
6) موافقت بیمار با طرح درمان و مواد مورد استفاده و میزان موفقیت احتمالی از طریق امضاء فرم رضایتنامه.
در ابتدا بررسی بافت نرم و سخت و معاینه دندانی به صورت معاینه بالینی و بررسی رادیوگرافی های PA و OPG انجام شد.
جهت اندازه گیری عرض ریج از قالبگیری با آلژینات جهت تهیه مدل و ساخت Stent آکریلی جهت ثبت نقاط مرجع استفاده شد. در هر بیمار عرض ریج و فاصله عمودی از آکریل تا ریج قبل از عمل و شش ماه پس از عمل در دو نقطه مرجع به ترتیبی که بیان خواهد شد اندازه گیری گردید.
نحوه اندازه‌گیری عرض ریج بدین صورت بود که در مورد هر ریج 2 نقطه برای اندازه‌گیری با کمک استنت آکریلی معین گردید. اندازه‌گیری ها بر روی مدل های مطالعه با روش استاندارد و قابل تکرار انجام شد. بر روی مدل مطالعه قبل از عمل یک Stent آکریلی ساخته شد و به کمک سیم ارتدنسی با پوشش آکریلی در سطح فوقانی آکریل شیارهایی با فاصله 2 میلیمتری به عنوان راهنمای نقطه مرجع مشخص شد. قسمتی از آکریل سطح اکلوزال دندان های مجاور را می‌پوشاند و راهنمای مرجع به موازات ریج و با فاصله از آن قرار داشت. نقاط مورد نظر برای اندازه‌گیری بر روی مدل مطالعه، روی راهنمای مرجع علامت زده شد و به ترتیب زیر اندازه گیری انجام گردید.
1- برای اندازه گیری ارتفاع، ریج فاصله قله ریج تا راهنمای مرجع در نقطه مورد نظر با پروب ویلیامز انجام شد (تصویر 1).
2- عرض بوکولینگوال ریج از روی مخاط در نقاط مورد نظر به کمک استنت آکریلی و با استفاده از Dial Caliper با دقت mm 05/0 انجام گردید (تصویر 2).
3- ضخامت بافت نرم با استفاده از میزان نفوذ فایل اندودنتیک از روی مخاط تا رسیدن به استخوان در نقاط
مذکور تعیین گردید.
اندازه‌گیری ها در دو مرحله قبل از عمل و 6 ماه بعد تکرار می‌شد. قبل از عمل راهنمای آکریلی بر روی دندان های مجاور قرار داده می‌شد. پس از 6 ماه بر روی مدل مطالعه تهیه شده از ناحیه آگمنت شده، مجدداً راهنمای آکریلی منطبق شده، اندازه‌گیری ها تکرار شد.
در بیماران درمان های پریودنتال فاز I و II در صورت لزوم انجام شد.
طریقه عمل:
یک روز قبل از جراحی، آموکسی سیلین mg500 هر 8 ساعت یک کپسول و دهانشویه کلرهگزیدین 2/0% روزی 2 بار تجویز گردید. بی حسی موضعی با استفاده از لیدوکائین 2% حاوی اپینفرین 100000/1 به طریقه تزریق بلوک و انفیلتریشن انجام شد.
برش بافت نرم: برش افقی در ناحیه بی‌دندان در قله ریج متمایل به لینگوال و با ضخامت کامل تا روی استخوان انجام شد. برای اجتناب از کشش فلپ و متحرک ساختن آن پریوست در قاعده فلپ برش داده شد و فلپ به صورت پارسیل جهت پوشش بیشتر آزاد گردید (تصاویر 4و3).
آماده سازی بافت سخت: ابتدا با یک فرز فیشور باریک و بلند تحت شستشوی فراوان با سرم فیزیولوژی یک شیار افقی در قله ریج و 2 برش عمودی نیز در ناحیه قدام و خلف در ضخامت استخوان کورتیکال در سطح باکال ریج ایجاد شد. پس از انجام این مراحل با استفاده تدریجی از چیزل هایی با قطر متوالیاً افزایش یابنده، به تدریج و با حوصله شکستگی Green stick ایجاد و صفحه باکال در موقعیت نهایی قرار گرفت (تصاویر 6و5).
قبل از عمل با بررسی و معاینه کامل داخل دهانی بهترین ناحیه برای برداشتن مقدار محدودی استخوان اتوژن تعیین گردید. برداشت استخوان با استفاده از فرز فیشور یا استفاده از Trephine تحت شستشو با سرم فیزیولوژی از ناحیه چانه انجام گردید (تصاویر 8و7). استخوان اتوژن حاصله در فاصله ایجاد شده در بین دو کورتکس قرار گرفت. مقداری استخوان اسفنجی از عمق حفره برداشته شد و با مخلوط Bio-oss در شکاف ایجاد شده قرار داده شد (تصویر 9). سپس فلپ برگردانده شد و توسط نخ Silk با بخیه منقطع دوخته شد.
دستورات پس از عمل
کمپرس یخ و استفاده از غذای سرد و نرم در روز جراحی. از قرار دادن پروتز متحرک بیمار حداقل به مدت 8 هفته اجتناب شد و در صورت نیاز مبرم، پروتز اصلاح شده به نحوی که فشاری روی ریج وارد نشود استفاده گردید.
دستورات دارویی شامل: کپسول آموکسی سیلین هر 8 ساعت mg500 خوراکی به مدت 10 روز. در صورت وجود درد قرص استامینوفن کدئین هر 4 ساعت 1 قرص. محلول کلرهگزیدین 2/0% جهت دهانشویه روزی 2 بار پس از مسواک نمودن به مدت 1 ماه.
بیماران 48 ساعت و یک هفته بعد از جراحی جهت کنترل مراجعه نموده و بخیه ها روز دهم برداشته شد. سپس ماهی یک بار برای کنترل مراجعه نمودند.
6 ماه بعد از جراحی اولیه ناحیه مورد نظر از لحاظ مناسب بودن شرایط ریج آگمنت شده جهت قرار دادن ایمپلنت بررسی شد (تصویر 10)، قالبگیری مجدد برای اندازه گیری به عمل آمد و ایمپلنت ها قرار داده شدند (تصاویر 12و11).
3 ماه بعد از جایگذاری ایمپلنت ها جراحی دوم به منظور نصب Gingival Former و اباتمنت ها انجام و مراحل پروتزی پیگیری گردید (تصاویر 14و13).
تصویر 1
تصویر 2
تصویر 3
تصویر 4
تصویر 5
تصویر 6
تصویر 7
تصویر 8
تصویر 9
تصویر 10
تصویر 11
تصویر 12
تصویر 13
تصویر 14
بررسی آماری: برای مقایسه بین اندازه‌گیری‌های قبل و بعد از عمل در مورد 3 پارامتر ضحامت ریج از روی مخاط، ضخامت ریج استخوانی و ارتفاع ریج از آنالیز اندازه های تکراری استفاده شد.
یافته ها
نتایج در جدول های 1 و 2 و 3 نشان داده شده است.
با توجه به جدول فوق (001/0=P) اختلاف معنی‌داری بین عرض ریج از روی مخاط، قبل و بعد از عمل وجود داشته است.
این مراحل برای ضخامت ریج استخوانی نیز تکرار گردید و با توجه به 001/0=P اختلاف معنی دار بین ضخامت ریج استخوانی قبل و بعد از عمل وجود داشت (جدول 2).
ارتفاع ریج قبل و بعد از عمل در جدول 3 نشان داده شده است و که تغییرات آن از نظر آماری معنی دار نبود.
جدول 1 : مقایسه ضحامت ریج از روی مخاط قبل و بعد از عمل بر حسب میلی متر
|
حالت |
انحراف معیار±میانگین |
تعداد |
مقدار P |
|
قبل |
6/0±6/5 |
8 |
001/0 |
|
بعد |
6/0±1/9 |
8 |
جدول 2 : مقایسه میانگین ضخامت ریج استخوانی قبل و بعد از عمل
بر حسب میلی متر
|
حالت |
انحراف معیار±میانگین |
تعداد |
مقدار P |
|
قبل |
59/0±5/4 |
8 |
001/0 |
|
بعد |
56/0±06/8 |
8 |
جدول 3 : مقایسه ارتفاع ریج قبل و بعد از عمل بر حسب میلی متر
|
حالت |
انحراف معیار±میانگین |
تعداد |
مقدار P |
|
قبل |
88/0±81/11 |
8 |
056/0 |
|
بعد |
98/0±06/11 |
8 |
بحث
Amatto(10)، Duncan(6)، Engeleke(11)، Sethi(12) همگی با استفاده از این روش آگمانتاسیون، و با مواد پیوندی متنوع نتایج قابل قبولی از لحاظ زیبایی و کارآیی به دست آورده و میزان بقایی بین 97%-2/86% را گزارش نموده‌اند. از بررسی تعدادی از مطالعات که دقیقاً از همین نوع ماده پیوندی (مخلوط Bio-oss و مقادیر ناچیز استخوان اتوژن) برای افزایش عرض ریج به روش Onlay استفاده شده است، نتایج جالبی حاصل می‌شود. از این میان می‌توان به مطالعه Proussafe اشاره نمود، که این مخلوط را به صورت Onlay و با استفاده از ممبران پوشاننده به کار برد. میزان افزایش عرض پس از 6 ماه m57/4 بود.(13) Lozada با استفاده از ترکیب Bio-oss واتوژن به صورت Onlay، که این بار به وسیله مش تیتانیومی پوشیده شده بود، به افزایش عرضی معادل
mm 71/3 دست یافت.(14) در مقایسه با میانگین افزایش عرض 6 ماه بعد از عمل در مطالعه حاضر (mm 78/0±56/3) می‌توان بیان کرد، که روش اینترپوزیشنال در مقایسه با روشهایی که برای نگهداری مواد پیوندی نیاز به استفاده از موادی نظیر ممبران یا مش تیتانیومی دارند، این برتری را دارد که ضمن افزایش عرض مشابه، با قراردادن مواد در بین دو کورتکس استخوانی، علاوه بر نگهداری عالی آنها در طی عمل، تغذیه پریوستی دو طرفه‌ای را فراهم آورده و میزان عفونت و رشد بافت های فیبروز به درون مواد پیوندی را کاهش داده و در ضمن نیاز به هزینه اضافی ممبران یا مش را برطرف می‌سازد. ضمناً در این روش چون بر خلاف روش Onlay، دو دیواره استخوانی از ماده پیوندی محافظت می‌کنند، میزان تحلیل مواد پیوندی بسیار ناچیز است.
علاوه بر این در روش Onlay نیاز به برداشت مقادیر زیاد استخوان اتوژن و بالطبع جراحی وسیع در ناحیه دهنده و مشکلات ناشی از آن می‌باشد. در صورتیکه در روش اینترپوزیشنال، مواد استئوکانداکتیو، به تنهایی نیز قابلیت بازسازی استخوان را دارند.(1)
در تعدادی از مقالات به برتری روش Spliting در فک بالا اشاره شده است.(15) اما آمار دقیقی از مقایسه این روش در فک بالا و پایین وجود ندارد.
در برخی مطالعات از مواد استئوکانداکتیو به تنهایی (بدون حتی مقادیر ناچیز استخوان اتوژن)، برای پرکردن فاصله بین دو کورتکس استفاده شده است(8و5) بنابراین شاید بتوان با این روش از Bio-oss تنها نیز استفاده کرد. شاید استفاده از انواع تجاری Bio-oss به صورت Block به این دلیل که همزمان قادر به حفظ فضا بین دو کورتکس هستند، منطقی به نظر
برسد.
کاهش ارتفاع آلوئول پدیده‌ای است که پس از برگرداندن فلپ در تمام جراحی های پریودونتال قابل پیش‌بینی است.(2) در ریج های تحلیل رفته، حفظ میزان استخوان باقی‌مانده، اهمیت بیشتری دارد. در مطالعه حاضر میانگین کاهش ارتفاع آلوئول در جایگاه ایمپلنت ها پس از عمل mm93/0±75/0 می باشد که از لحاظ آماری معنی‌دار نبود. در مطالعات دیگری که به مسئله کاهش ارتفاع توجه شده مقادیر بیشتری گزارش شده است. به طور مثال Frans dewijs کاهش ارتفاع معادل mm03/1-8/0 را گزارش نموده است.(16)
از سایر عوارض احتمالی گزارش شده در مطالعات قبلی می‌توان به باز شدن لبه‌های زخم و اکسپوزشدن ماده پیوندی قرار داده شده، در بین دو کورتکس اشاره کرد. به علاوه پوشش پرپوستی در قسمت پوشاننده روی مواد پیوندی باید کامل باشد.(5) به این منظور روش های مختلفی برای به حداقل رساندن کشش در لبه‌های زخم و پوشش پریوستی توسط محققین پیشنهاد شده، نظیر برش کرستال متمایل به پالاتال و کنار زدن فلپ با ضخامت کامل در سمت باکال و قطع پریوست در قاعده فلپ باکالی(6)، حداقل Reflection در سمت لبیال به منظور تغذیه پریوستی(17و10) ایجاد برش از سمت پالاتال حدود mm 1 دورتر از کرست استخوان و برگرداندن فلپ به صورت محدود در سمت باکال و Bevel کردن لبه‌های پالاتالی به منظور تأمین بافت نرم اضافی برای پوشاندن ریج آگمنت شده(12)، یا برگرداندن فلپ باکال به صورت پارسیل.(17)
با بررسی همه جانبه مطالعات فوق در مطالعه حاضر فلپ به این صورت طراحی گردید. برش مخاطی از سمت لینگوال داده شد تا پوشش کاملی را ایجاد کند، فلپ با ضخامت کامل برگردانده شد و به منظور به حداقل رساندن کشش در لبه‌های زخم، پریوست در سمت باکال در Muco buccal fold قطع گردید. بدین ترتیب دوره ترمیم در تمامی موارد، بدون بازشدن لبه‌های زخم یا عفونت طی گردید.
نکته قابل ذکر در ارتباط با کیفیت استخوان رژنره شده از نظر قراردادن ایمپلنت می باشد که مطالعات مختلفی در این زمینه انجام شده است. قرار دادن ایمپلنت ها همزمان با انجام روش Splitting گزارش شده است.(6و5) گرچه به خاطر کوتاهشدن دوره درمان، این روش ارجح به نظر می‌رسد، اما خطراتی مانند عدم حصول ثبات اولیه(5)، افزایش ریسک عفونت مواد پیوند(9) نیز وجود دارد. همچنین در روش تأخیری، در زمان قرار دادن ایمپلنت ها برآورد دقیق شکل نهایی ریج آگمنت شده، بهتر امکان پذیر است. در مطالعه حاضر با توجه به سپری شدن مدت ترمیم 6 ماهه قبل از ایمپلنت گذاری، تمام ایمپلنت های با ثبات اولیه و تمایل محوری مناسب قرار داده شدند.
در صورت انتخاب روش تأخیری مدت زمان های گوناگونی برای ترمیم ریج آگمنت شده توصیه شده است. به عنوان مثال در صورت استفاده از مخلوط اتوژن و HA برخی 4 ماه(9) و عده ای دیگر 5 یا 6 ماه گزارش کرده اند.(17)
بنا به عقیده Misch در مواردی که مواد پیوندی در محاصره دیواره‌های استخوانی باشند (نظیر روش اینترپوزیشنال) در صورت استفاده از مواد استئوکانداکتیو زمان ترمیم 6-5 ماه خواهد بود. بنابراین در مطالعه حاضر با توجه به این که عمده حجم ماده پیوندی را Bio-oss تشکیل می‌داد، زمان Re-entry 6 ماهه در نظر گرفته شد. به هر حال در برخی موارد در هنگام Reentry قطعات Bio-oss مختصری به صورت جذب نشده قابل مشاهده بود.از آنجائیکه غالب مطالعات اولیه برای روش Interpositional با استفاده از استخوان اتوژن به تنهایی صورت گرفته بوده است(18و10) و در سال های اخیر رویکرد بیشتری به استفاده از مواد استئوکنداکتیو دیده می شود نیاز به مطالعات بافت شناسی بیشتری به منظور تعیین زمان مناسب برای Reentry استفاده از این مواد وجود دارد. در مطالعه Fuggazzotto(19) که از
Bio-oss به همراه ممبران برای بازسازی ریج استفاده شده بود. بیوپسی‌هایی در فواصل 13-4 ماه گرفته شد. در مقاطع بافتی پس از 13 ماه تنها مقادیر ناچیزی Bio-oss به صورت جذب نشده دیده می‌شد (13/0%). در مقاطع بافتی که پس از 6 ماه گرفته شده بود، ذرات Bio-oss به صورت جذب نشده، کاملاً قابل مشاهده بود. در مطالعه مذکور روش جراحی به صورت Onlay بوده و ممکن است در روش اینترپوزیشنال، مدت کمتری برای جایگزینی Bio-oss با استخوان طبیعی لازم باشد. بنابراین این مسئله می‌توان زمینه‌ساز تحقیقات بعدی به صورت هیستولوژیک باشد.
نتیجه‌گیری و پیشنهادات
با به کارگیری روش اینترپوزیشنال، با استفاده از مخلوط استخوان اتوژن و Bio-oss میانگین افزایش عرض ریج 56/3 میلی متر بدست آمد. به عبارت دیگر این روش برای افزایش عرض ریج روش مطلوبی می‌باشد. و این در حالی است که کاهش ارتفاع ریج بسیار ناچیز بود. همچنین این روش برخی از مشکلات روشهای دیگر آگمانتاسیون را ندارد.
پیشنهادات برای مطالعات بعدی
استفاده از Bio-oss بدون استخوان اتوژن در روش اینترپوزیشنال.
بررسی مقایسه‌ای کاشت ایمپلنت ها همزمان با روش اینترپوزیشنال، با کاشت تأخیری ایمپلنت ها.
بررسی امکان استفاده از بلوک Bio-oss در فاصله دو صفحه کورتیکال.
تشکر و قدردانی
این تحقیق در شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد به تصویب رسیده است که بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی جهت پرداخت هزینه ها تشکر و قدردانی می شود. همچنین از جناب آقای مهندس سعید ابراهیم زاده جهت تجزیه و تحلیل آماری سپاسگذاری می نماید.
)