نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه پروتزهای دندانی دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 دانشیار گروه اندودانتیکس دانشکده دندانپزشکی و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3 دندانپزشک
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The success rate of endodontic treatment is dependent upon many factors among which is fitness of residual apical gutta-percha and post. The purpose of this in vitro study was to determine the effect of the distance between the post and the residual gutta-percha on canal microleakage.
Materials & Methods: In this experimental study, a total of 72 human central maxillary teeth with same size roots were selected. The process of root canal obturation, post space preparation and post cementation was the same for all the teeth.The teeth were divided randomly into three groups of 1-no gap between the gutta-percha and the post, 2-gap of>0 to 2 mm and 3-gap of>2 mm. Posts were cemented by Glass Ionomer and the leakage was determined by dye method. Samples were cut longitudinally and were then observed under the microscope. The results were analyzed by Chi-square tests.
Results: There was a significant difference in microleakage between the studied groups. The highest leakage of total surfaces was seen in group with space more than 2 mm between the residual gutta-percha and the post, and the least microleakage was seen in group without any space. The results were singnificant (P<0.001).
Conclusion: When the space between post and gutta-percha increases or decreases, the leakage will increase or decrease as well. However, by decreasing this space to zero, the leakage will never be none.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
درمان ریشه راهکاری است که با استفاده از آن جلوی نفوذ مواد مضر به بافت پری رادیکولر از طریق کانال ریشه دندان گرفته می شود. برای موفقیت در درمان ریشه وجود سیل کامل کانال جهت جلوگیری از نفوذ مواد ومایعات از بافت پری رادیکولر به کانال ریشه و برعکس ضروری است. در اکثر موارد، دندانی که درمان ریشه می شود، نسج تاجی زیادی را از دست داده است لذا ترمیم دندان های معالجه ریشه شده معمولاً نیاز به پست های داخل کانال برای افزایش گیر کراون دارند که این پست ها در فضایی که بوسیله برداشت قسمتی از ماده پرکننده کانال ریشه ایجاد شده،قرار می گیرند. ضمن تهیه فضای پست با خالی کردن گوتا سیل کانال بهم می خورد که با اشغال کامل همان فضا توسط پست سیل مجدداً برقرار می شود. اما مواردی مشاهده شده که بین پست و پرکردگی انتهای کانال، فاصله وجود داشته است و وجود فاصله پست و پرکردگی انتهای کانال، پیش آگهی درمان را می تواند به خطر بیاندازد.(1)
Magura و همکاران میزان ریزنشت تاجی را با استفاده از بزاق دهان انسان در دندان های درمان ریشه و کشیده شده بررسی کردند و دریافتند که بعداز سه ماه افزایش قابل توجهی در ریزنشت رخ می دهد.(2)
در واقع یکی از مهمترین علل شکست درمان ریشه دندانهایی که ترمیم شده اند، ریزنشت تاجی است، مخصوصاً وقتی که حفره خالی بماند. 50% کانال ها بعد از 19 روز به استافیلوکوک اپیدرموئید و 50% دیگر بعد از 42 روز به پروتئوس و لگاریس آلوده می شوند و در مواردی که پرکردگی کانال ریشه بمدت 3 ماه یا بیشتر در معرض محیط دهان قرار بگیرد، باید مجدداً درمان ریشه شود.(3)
تکنیک های بررسی میکرولیکیج شامل استفاده از هوای فشرده، نشاندارهای رادیواکتیو و شیمیایی، تحقیقات الکتروشیمیایی، بررسی عبور باکتری ها، اسکن با میکروسکپ الکترونی (SEM) و شاید شایع تر از همه بررسی های نفوذ
رنگ می باشد.(4)
روش عمومی این تکنیک جاگذاری دندان های کشیده شده در محلول رنگی برای مدت زمان از پیش تعیین شده است. سپس با شستشو و برش نمونه و ارزیابی آن (معمولاً با درشت نمایی) برای تعیین گسترش نشت بین دندان و پرکردگی ریشه ادامه پیدا می کند.(5و4)
در مطالعه خیاط و همکاران نشان داده شد که در تماس با بزاق طبیعی و مصنوعی کانال های ریشه سیل شده لیکیج باکتریال رانشان می دهند.(6)
در مطالعه Alves و همکاران لیکیج کرونال و نفوذ کرونال بعنوان یکی از عوامل مهم شکست درمان اندودنتیک در نظر گرفته شد.(7)
در مطالعه Min-Kai و همکاران میکرولیکیج کرونالی در طول پست های سمان شده و پرکردگی آپیکال ریشه بررسی شد. میکرولیکیج کرونال در دندان های درمان ریشه شده منجر به میزان بالای شکست درمان شده بود. 4 میلی متر آپیکال پرکردگی کانال ریشه که بعد از آماده سازی فضای پست باقیمانده بود و توسط پست پر نشده بود، بطور قابل ملاحظهای از نظر آماری نسبت به پرکردگی تمام طول کانال ریشه، بیشتر لیکیج داشت.(8)
در گزارش یک مورد توسط آقای Fishelberg پاسخ کلینیکی به فضای خالی پست بررسی شد. یک دندان مولر اول سمت چپ مندیبل، قبل از تهیه و آماده سازی فضای پست، درمان ریشه شده بود. دندان دارای ترمیم تاجی بود اما فضای پست خالی باقیمانده بود. 14 ماه بعد رادیولوسنسی در فورکا گسترش پیدا کرد. پاکسازی، شکل دهی، دارو درمانی و پرکردن فضای خالی پست منجر به برطرف شدن علائم و بهبودی رادیولوسنسی گردید.(9)
مطالعه Mosbonov و همکاران تحت عنوان بررسی فاصله بین پست و گوتای باقیمانده روی نتیجه کلینیکی درمان اندو انجام شد و مشخص شد که فاصله بین پست و گوتاپرکا باعث افزایش میزان شکست کار در دندان های درمان ریشه
شده می باشد.(10)
بررسی لیکیج آپیکالی موضوع مهمی می باشد به این علت که علی رغم پیشرفت های قابل توجه در علم اندو شکستهای کلینیکی هنوز اتفاق می افتد.(11)
پس عوامل متعددی مانند تطابق پست باقسمت کرونال گوتای باقیمانده کانال ممکن است در موفقیت درمان ریشه تاثیرگذار باشند و از آنجا که بیشتر مطالعات انجام شده روی نشت کرونالی دندان های درمان ریشه شده بوده است، لذا نیاز به یک مطالعه آزمایشگاهی که تنها تاثیر فاصله بین پست و پرکردگی انتهای کانال را با حذف عوامل غیرقابل پیش بینی مطالعات کلینیکی بررسی کند، ضروری بنظر می رسید. هدف این مطالعه بررسی میزان نشت کانال در ارتباط با فاصله موجود بین پست و پرکردگی کانال بود و اینکه آیا واقعاً تطابق کامل پست با قسمت کرونال گوتای باقیمانده ضروری می باشد یا خیر.
مواد و روش ها
در این مطالعه آزمایشگاهی تعداد 72 دندان سانترال فک بالا انتخاب و در سرم فیزیولوژی و در شرایط اتاق نگهداری شدند. ابتدا از تمام دندان ها رادیوگرافی بعمل آمد تا از وضعیت کانال پالپ دندان و عدم وجود مشکلات داخل کانال اطمینان حاصل شود. سپس تاج ها از ناحیه cej عمود بر محور طولی دندان ها و در حضور جریان مداوم آب توسط دیسک قطع شدند.
محتویات داخل کانال توسط باربدبروچ
(Mailifer, Switzerland, 0409310299)تخلیه گردید.
پاک سازی و آماده سازی کانال ها به روش یکسان انجام شد. سپس کانال هابا گوتاپرکا (6047580Diadent, Korea,) و سیلر گروسمن(601000735(Germany, و با نسبت پودر مایع یکسان برای تمام نمونه ها طبق دستور کارخانه سازنده پرشدند.
برداشتن تدریجی پرکردگی کانال بلافاصله با استفاده از پلاگر داغ تا رسیدن به عمق مشخص (4 میلی متر انتهای آپیکال) انجام شد. سپس به سیلر اجازه داده شد تا برای مدت 7 روز در دمای o37 و رطوبت 100% کاملاً ست شود.
سپس پست اکریلی دورالی (Duralay, Reliance Dental Fg Co, Torino, Italy) برای تمام کانال ها به طور یکسان ساخته اسپروگذاری گردیده و با آلیاژ Super Cast (Switzerland,050825) ریخته شد. سپس سیلندرها در درجه حرارت اتاق سرد شده و پست ها از سیلندرها خارج شدند و با سندبلاست محتوی الومینای 50 میکرونی اضافات گچ برداشته شد. پس از این مرحله قطع اسپرو و نشاندن هر یک از آنها در دندان های مربوطه انجام شد. بعد تطابق ناحیه آپیکالی پست ها توسط رادیوگرافی تایید شد. سپس دندان ها بطور تصادفی به سه گروه تقسیم شدند، در گروهI با تعداد 24 دندان پست ها بدون هیچ تغییری قرار گرفتند. در گروه II به تعداد 24 عدد دندان، از انتهای آپیکال پستبه میزان کمتر از 2 میلی متر با فرز الماسی و توربین کوتاه شد و در رادیوگرافی این فاصله تایید شد. در گروه III به تعداد 24 عدد دندان از انتهای آپیکال پست به میزان بیش از 2 میلی متر با فرز الماسی و توربین کوتاه شد و در رادیوگرافی تایید شد.
سپس تمام پست ها توسط سمان گلاس آینومر
(GC, Japan, 0664131)در داخل کانال ها سمان شدند و بعد از تکمیل تراش، بمدت یک ساعت در درجه حرارت اطاق قرار داده شدند تا ستینگ سمان کامل شود. تمام نمونه ها بمدت 24 ساعت درسرم فیزیولوژی قرار داده شدند و سپس به تعداد 500 سیکل 135 ثانیه ای تحت استرس های حرارتی 5 تا 55 درجه سانتیگراد قرار گرفتند.
برای بررسی ریزنشت به روش نفوذ دای و جهت حذف ریزنشت احتمالی گوتا 4 میلی متر انتهای ریشه در تعداد 20 عدد دندان در هر گروه با سه لایه لاک ناخن و دو لایه موم چسب پوشانده شد. 4 میلی متر بعدی بدون لاک و بقیه طول ریشه لاک زده شد. در هر گروه در دو عدد دندان کنترل منفی تمام طول کانال لاک زده شد و در دو عدد دندان کنترل مثبت فقط ناحیه کرونال لاک زده شد.ریشه ها در محلول رنگی جوهر پلیکان آبی با نسبت 1:10 بصورت غیر فعال بمدت 72 ساعت در دمای اتاق و در شرایط یکسان باقی ماندند. سپس ریشه ها با آب جاری بمدت 15 دقیقه شسته شدند تا ماده رنگی اضافی برداشته شود.
برای برش نمونه ها، ابتدا موم چسب و لاک ناخن توسط تیغه بیستوری شماره 15 از روی دندان ها برداشته و دندان ها در سه گروه آزمایشی و گروه های کنترل مثبت و منفی در رنگ صدف (پلی استرپوست پولیش-تحت لیسانس صنایع شیمیایی بوشهر) بصورت طولی مانت شدند. بعد از طی حدود سه ساعت پلی استر سخت و آماده برش دادن شد. برای برش نمونه ها از دستگاه برش (Electromecanica,Italy,3AB88468)
EMG استفاده و در تمام مدت برش، آب از 2 جهت مختلف روی نمونه ها بطور خودکار پاشیده شد. برش ها در راستای محور طولی دندان ها و در جهت باکولینگوالی انجام شد و نمونه ها جهت بررسی میزان نفوذ رنگ نگهداری شدند.
برش ها توسط استرئومیکروسکوپ دانشکده دندانپزشکی مشهد (Nikon, Japan, 154973) با بزرگ نمایی 10× مورد بررسی قرار گرفتند و نتایج براساس نفوذ رنگ مثبت و عدم نفوذ رنگ منفی در سطوح باکال، لینگوال و پروگزیمال نمونهها خوانده و جمع آوری گردید.
با توجه به ماهیت داده ها ضمن توصیف وضعیت نشت در هر گروه با استفاده از آزمون کی دو مقایسه های لازم در سه گروه مورد نظر انجام گردید.
یافته ها
بعد از بررسی وجود نشت براساس نفوذ رنگ (مثبت) و عدم نفوذ رنگ (منفی) در سطوح مختلف باکال، لینگوال و پروگزیمال نمونه ها، نتایج آنالیز آماری شد. با استفاده از آزمون کای دو مقایسه های لازم در سه گروه انجام شد و از آزمون کی دو برای تعیین رابطه معنی دار در گروههای تحت مطالعه استفاده شد.
طبق مقادیر بدست آمده از ارزیابی میکروسکوپیک در تمام گروه ها دندان کنترل منفی نفوذ رنگی نشان ندادند که بیانگر این مطلب است که لاک ناخن و موم چسب سیل خوبی ایجاد نموده و نفوذ رنگ در گروه های مورد آزمایش فقط از طریق فاصله 4 میلیمتری صورت گرفته است. به این ترتیب صحت کار انجام شده تایید شد.
آزمون آماری کی دو حاکی از وجود رابطه معنی دار بین گروه های تحت مطالعه با وجود نشت در کلیه سطوح بود (001/0P<).
در نمونه های بررسی شده در کلیه سطوح گروه III، 45 سطح (75% نمونه ها) دارای نشت بود که این نسبت در گروه II تعداد 31 سطح (52%) و در گروه I تعداد 11 سطح (18%) بود.
نتایج آماری حاکی از وجود رابطه معنی دار بین گروه های تحت مطالعه با وجود نشت در سطوح باکال می باشد
(004/0=P) (جدول 1).
در بررسی سطوح باکال حداکثر میزان نشت در گروه III در 12 سطح باکال (60%) و حداقل میزان نشت در گروه I در 2 سطح باکال دندان (10%) مشاهده شد (جدول 1).
نتایج آزمون آماری حاکی از وجود رابطه معنی دار بین گروه های تحت مطالعه با وجود نشت در سطوح لینگوال میباشد (001/0P=)(جدول 1).
در بررسی سطوح لینگوال، حداکثر میزان نشت در گروه III در 17 سطح (85%) مشاهده و حداقل میزان نشت در گروه I، در 4 سطح لینگوال دندان (20%) مشاهده شد.
نتایج آزمون آماری حاکی از وجود رابطه معنی دار بین گروه های تحت مطالعه با وجود نشت در سطوح پروگزیمال نیز بود (005/0=P) (جدول 1).
بر طبق جدول 1 در بررسی سطوح پروگزیمال، حداکثر میزان نشت در گروه III در 16 سطح (68%) مشاهده شد و حداقل میزان نشت در I در 5 سطح پروگزیمال دندان (25%) مشاهده شد (جدول 1).
آزمون کای دو تفاوت معنی داری را بین فراوانی نشت در سه گروه فوق داشت (004/0P= و 294/11=χ2)
(جدول 2).
جدول 1 :توزیع فراوانی نشت بر حسب سطوح دندانی در رابطه با فاصله میان پست و پرکردگی کانال ریشه
|
فاصله |
میانگین نشت (%) |
||||||||
|
باکال |
لینگوال |
پروگزیمال |
|||||||
|
تعداد سطوح |
تعداد نشت |
درصد |
تعداد سطوح |
تعداد نشت |
درصد |
تعداد سطوح |
تعداد نشت |
درصد |
|
|
گروه I (بدون فاصله) |
20 |
2 |
0/10 |
20 |
4 |
0/20 |
20 |
5 |
0/25 |
|
گروه II (فاصله 2-0) |
20 |
10 |
0/50 |
20 |
11 |
0/55 |
20 |
10 |
0/50 |
|
گروه III(فاصله ≥2) |
20 |
12 |
0/60 |
20 |
17 |
0/85 |
20 |
16 |
0/80 |
|
معنی داری |
004/0= P |
001/0= P |
005/0= P |
||||||
جدول 2 :درصد و تعداد موارد مثبت و منفی نشت رنگ در گروه های مورد مطالعه
|
فاصله |
مثبت |
منفی |
کل |
|||
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
|
|
گروه I (بدون فاصله) |
5 |
0/25 |
15 |
75% |
20 |
0/100 |
|
گروه II (فاصله 2-0) |
10 |
0/50 |
10 |
50% |
20 |
0/100 |
|
گروه III(فاصله ≥2) |
16 |
0/80 |
4 |
20% |
20 |
0/100 |
|
004/0=P 2=df 294/11= χ2 |
||||||
بحث
برای موفقیت کار درمان ریشه، سیل کامل کانال الزامی است و طبق مطالعات Pappen(12)در ضمن تهیه فضای پست با خالی کردن گوتا ممکنست در سیل کانال اختلال ایجاد شود که با اشغال کامل همان فضا توسط پست، طبق مطالعه
Min-Kai(8) این سیل دوباره برقرار می شود. در مطالعات کلینیکی موارد زیادی از وجود فاصله بین پست و پرکردگی انتهای کانال مشاهده می شود که طبق مطالعات Fishelburg(9) و Masbonov(10)، ثابت شده وجود فاصله پیش آگهی درمان را به مخاطره می اندازد. ولی با توجه به اینکه در مطالعات کلینیکی عوامل متعددی در طی دوره درمان حضور دارند، نمی توان دقیقاً یک فاکتور را بعنوان عامل شکست اصلی معرفی کرد.
در این میان نیاز به یک مطالعه آزمایشگاهی که فاصله بین پست و پرکردگی انتهای کانال را با حذف عوامل غیرقابل پیش بینی مطالعات کلینیکی بررسی کند، ضروری بنظر میرسد. براساس همین نیاز در این مطالعه آزمایشگاهی وجود فاصله بین پست و پرکردگی انتهای کانال ریشه و اثرات بر هم زدن سیل کانال را بررسی نمودیم.
بر طبق نتایج این مطالعه بیشترین میزان لیکیج مشاهده شده در گروه با فاصله بیشتر از 2 میلیمتر بین پست و گوتای باقیمانده دیده شد و کمترین میزان لیکیج در گروه بدون فاصله بین پست و پرکردگی باقیمانده کانال مشاهده شد که این یافته ها از نظر آماری معنی دار بود (001/0P<).
قابل توجیه است که نشت در ارتباط با وجود کانال فرعی است و در تمام سطوح دندانی، کانال فرعی به میزان نسبتاً یکسانی وجود دارد و هرچه فضا بیشتر باشد ارتباط بین کانالهای فرعی با فضای داخل کانال بیشتر می شود. از طرفی عدم وجود فضا به معنای حذف کامل نشت نمی باشد. فضاهای غیرقابل دید منجر به ارتباط کانال فرعی با کانال اصلی می شود.(10)
هرچه فاصله بین پست و گوتای باقیمانده در سطوح مختلف بیشتر باشد میزان نشت افزایش می یابد و با کاهش فاصله، میزان نشت در سطوح کاهش می یابد اما با صفر شدن فاصله میزان نشت به صفر نمی رسد، در واقع کاهش میزان نشت با کاهش فاصله بین پست و پرکردگی کانال ریشه، وجود دارد، چون در صورت کاهش فاصله، کانال های فرعی سیل نشده کمتری در معرض هجوم مواد رنگی یا عوامل پاتوژن قرار میگیرند و نشت کاهش می یابد. اما صفر نشدن میزان لیکیج در صورت عدم وجود فاصله بین پست و پرکردگی باقیمانده کانال، نشانگر حضور عوامل دیگر دخیل در لیکیج است که از آن عوامل می توان به خطاهای حین کار (مثل سیل ناکافی کانال توسط پرکردگی گوتاپرکا) اشاره کرد. نتایج بدست آمده از این مطالعه آزمایشگاهی موید نتایج حاصل از مطالعه کلینیکی مشابه انجام گرفته توسط Mosbonov و همکاران در بررسی تاثیر فاصله بین پست و گوتا در نتیجه کلینیکی درمان اندو می باشد، که میزان موفقیت درمان کلینیکی را در طی فالوآپ های 1 تا 5 ساله بمیزان 3/83% درگروه بی فاصله، 6/53% در گروه با فاصله بین 0 تا 2 میلیمتر و 4/29% در گروه با فاصله بیشتر از 2 میلی متر بین پست و پرکردگی باقیمانده کانال ریشه، ارزیابی کردند(10)که در این مطالعه آزمایشگاهی، میزان موفقیت درمان یعنی عدم حضور نشت در گروه بیفاصله به میزان 82%، در گروه با فاصله بین 0 تا 2 میلی متر 48% و در گروه با فاصله بیشتر از 2 میلی متر، 25% ارزیابی شد.
همچنین این مطالعه تاییدکننده نتیجه مطالعه کلینیکی انجام شده توسط Fishellourg است که پاسخ کلینیکی به فضای پست خالی را مورد بررسی قرار داده است و گزارش کرده که لوسنسی اطراف فضای پست پرنشده، با پرکردن فضای خالی پست بهبود یافته و علایم و سمپتوم های بیمار برطرف گردیده است.(9)
در این مطالعه آزمایشگاهی وجود فاصله بین پست و پرکردگی کانال ریشه، موید افزایش نشت و باعث عدم موفقیت درمان ریشه می شود و حتی پرشدن فضا توسط سمان، سیل مجدد برقرار نمی کند.
نتیجه گیری
1) با وجود فضا بین پست و گوتای باقمیانده در کانال، لیکیج مشاهده می شود.
2) میزان لیکیج با افزایش میزان فاصله بین پست و پرکردگی باقیمانده کانال، افزایش می یابد.
پیشنهاد می شود که برای داشتن بهترین نیتجه کلینیکی پست و گوتای باقیمانده کانال کاملاً فیت باشند و فاصله ای بین آنها موجود نباشد.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که حمایت مالی این تحقیق را به عهده داشتند تشکر و قدردانی می شود.
)