ساخت پروتز بینی متصل به پروتز پارسیل مسدود کننده فک بالا بوسیله مگنت

مقدمه

بحث پروتزهای فکی- صورتی دامنه گسترده ای دارد و با شاخه های مختلف علم دندانپزشکی در ارتباط است. شیوع نسبتاً بالای نقایص ناشی از تروما و لزوم جراحی های حذفی در سرطان های سر و صورت و توجه به این نکته که درمان جراحی به تنهایی قادر به برطرف کردن نیازهای فانکشنال و زیبایی بیماران نمی باشد، اهمیت این نوع پروتزها را بیش از پیش روشن می سازد.

انتخاب نحوة کمک به بیمار که می تواند از طریق بازسازی ضایعه بوسیله جراحی یا پروتز و یا هر دو باشد، مشکل و پیچیده است. اینکه کدام روش انتخاب شود بستگی به اندازه ضایعه، محل آن، اتیولوژی، شدت درگیری، سن و توقعات بیمار، وجود یا عدم وجود اشعه درمانی، سختی مراحل جراحی و ... دارد.⁽¹⁾ بازسازی پروتزی برای این بیماران مزایایی از قبیل، مشاهده سیر بهبودی زخم، زیبایی، سادگی کار و ارزانی روند درمانی دارد. به هر حال در صورتی که در طرح درمان نوتوانی بیمار مراحل پروتزی وجود داشته باشد بسته به وسعت ضایعه و محل آن، کاری پیچیده و مشکل پیش روی تیم عمل کننده قرار دارد.

پروتزهای صورتی علاوه بر این که نباید به ساختارهای باقیمانده آسیب برسانند، باید از گیر و ثبات خوبی برخوردار باشند و بتوانند قسمتهای از دست رفته را تا حد امکان جایگزین کنند و در عین برآوردن نیازهای فانکشنال، زیبایی و راحتی بیمار را به دنبال داشته باشند و از عمر بالینی کافی برخوردار باشند. ماده ایده آل برای استفاده در پروتز ماگزیلوفاشیال باید از سازگاری نسجی، قابلیت ارتجاعی مشابه بافت، سبکی، هدایت حرارتی کم، عمر کافی، قابلیت مولد شدن و تمیز شدن راحت برخوردار باشد. هیچ ماده ای تاکنون یافت نشده که همه خصوصیات لازم را به طور ایده‏آل داشته باشد اما سیلیکون ها تا حد زیادی ویژگی های فوق را دارا می‏باشند.⁽²⁾ چرا که این دسته از مواد، سبک، زیبا با طول عمر مناسب، قابل رنگ آمیزی هستند و از نظر قوام به ساختارهای نسجی مشابهند.⁽³⁾ البته سیلیکون ها معایبی نیز دارند از جمله اینکه با ادهزیوها به خوبی سازگار نیستند و بسیار سخت پالیش می‏شوند. مقاومت به پارگی آنها کم است و میکروارگانیسم ها به راحتی برروی آنها رشد می کنند.⁽⁴⁾

همچنان که گفته شد عوامل مختلفی می توانند باعث ایجاد نقایص فکی صورتی شوند. برخی از این عوامل نسبت به سایر علل نقایص فکی صورتی نادر می باشند. عفونت های با منشاء قارچی در این دسته قرار می گیرند. «موکورمایکوز» عفونت قارچی است که عامل مولد آن میل ترکیبی با دیواره عروق خونی دارد. پس از اتصال به سرعت رشد می کند، عروق را درگیر کرده و باعث ایجاد ترومبوز شده و بدنبال آن نکروز رخ می دهد. به صورت کلینیکی شاهد زخم بسیار سریع پیش رونده نکروتیک خواهیم بود که پس از دسترسی به استخوان مجاور آنرا نیز تخریب می‏کند. محل شایع و معمول برای شروع عفونت آنتروم سینوس ماگزیلا می باشد.^(6و5) جراحی و برداشت تهاجمی ضایعه روش درمان پیشنهادی می‏باشد و این جراحی معمولاً باعث نقایص ساختارهای پارانازال می شود که اغلب مشکلات زیبایی، تکلم، بلع و تنفس را به دنبال خواهد داشت. درمان پروتزی این ضایعات اغلب ساخت مسدود کننده برای ماگزیلا و پروتز صورتی برای پوشاندن نقص ناحیه میانی صورت است.^(8و7) ناحیه کام سخت، سینوس ماگزیلا و یا حفره بینی نیازمند جراحی هایی بنام ماگزیلکتومی یا ماگزیلاری رزکسیون هستند. کام سخت، کف سینوس ماگزیلا را تشکیل می دهد. بسته به وسعت ضایعه،‌ رزکسیون های ماگزیلاری به گونه ای صورت می‏گیرد که به تمامیت کام سخت لطمه نزند. البته حفظ کام سخت بیشتر حالت استثنا دارد تا یک قاعده کلی. دست اندازی به کام سخت نقص آناتومیکی ایجاد می کند که باعث می شود حفره دهان، ‌سینوس ماگزیلا، حفره بینی و نازوفارنکس به هم مرتبط شوند. فقدان مرزهای آناتومیک باعث ناتوانی در صحبت کردن و بلع می شود و هوا، مایعات و لقمه های غذا با فرار از حفره دهان به سمت سوراخ های خارجی بینی می‏روند و به این ترتیب  تغذیه کافی دهانی را چنانچه غیرممکن نسازند، مشکل می‏کنند. تکلم به دلیل هاپیرنازالیتی که عدم توانایی در حبس هوا در حفره دهان است، نامفهوم می‏گردد. با استفاده از یک مسدودکننده می‏توان یکپارچگی کام را برقرار کرده و جدایی  حفره دهان و سینوس و حفرات بینی حین فانکشن را ممکن ساخت.بیمار از زمان جراحی رزکسیون تا پایان عمر باید از پروتز استفاده کند⁽⁸⁾ پروتز بینی یکی از انواع پروتزهای صورتی است که به دلیل اینکه در مرکز بصری ناحیه صورت قرار گرفته است از نظر مراحل کار، دقیق، پیچیده و چالش برانگیز است. روش‏های پروتزی مختلفی برای بازسازی بینی شرح داده شده است و مواد مختلفی بکار می روند که هر کدام مزایا و معایب خاص خود را دارد.

گزارش مورد

بیمار خانمی 49 ساله با سابقه بیماری دیابت ملیتوس بود که به دنبال مراجعه به بیمارستان به علت آبسه پستان بستری شده بود. به دنبال کمای دیابتیک دچار ضایعه قارچی «موکور مایکوز رینوسربرال» شده بود. جهت دبریدمان و برداشتن انساج درگیر تحت عمل جراحی قرار گرفت.

قسمت های حذف شده در جراحی مشتمل بودند بر سپتوم بینی، کونکاهای تحتانی، میانی و فوقانی، دیواری قدامی سینوس اتموئید، دیواره میانی سینوس ماگزیلا، دیواره قدامی سینوس اسفنوئید و در ضمن درگیری کانال اپتیک بیمار باعث از دست رفتن بینایی شده بود. به دلیل وسعت ضایعه که مربوط به سرعت پیشرفت بسیار بالای ضایعه قارچی مذکور بود قسمت اعظم کام سخت بیمار، دندانهای قدامی و سگمنت قدامی آلوئول فک بالای بیمار نیز در طی جراحی برداشته شده بود. قوس فک بالا در طبقه بندی آرامانی کلاس VI قرار داشت. در زمان مراجعه بیمار به بخش تخصصی پروتزهای دندانی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه مشهد ترمیم بافت های اطراف و لبه های جراحی کامل شده بود و هیچ ضایعه و التهابی مشاهده نمی شد (تصویر 1).

براساس اظهارات بیمار از زمان جراحی، وی کمتر در انظار ظاهر می شد چرا که به گمان وی دیگران از وضع ظاهر وی رنج می بردند. او همیشه با گاز ضایعه را می پوشاند. همچنین مشکل تکلم و بلع نیز از دیگر شکایات اصلی بیمار بود. تکلم بیمار به طور واضحی هایپرنازال بود. برای رفع مشکلات تکلم و بلع بیمار ساخت یک مسدودکننده و برای ضایعه صورتی بیمار یک پروتز بینی در طرح درمان بیمار قرار گرفت.

درمان

جهت درمان بیمار ابتدا برای فک بالا یک پروتز پارسیل معمولی که جایگزین دندانهای از دست رفته بود، ساخته شد (تصویر 2). این پروتز علاوه بر این باعث مسدود کردن حفره موجود در کام (که به بینی باز می شد) می شد و به تکلم و بلع کمک می کرد. انجام این مرحله قبل از شروع به قالبگیری از صورت برای ساخت پروتز بینی الزامی است چرا که دندان‏های قدامی و فلنج لبیال پروتز پارسیل فک بالای بیمار در ساپورت لب نقش اساسی دارند. در صورتی که قالبگیری از صورت قبل از ساخت پروتز مسدودکننده انجام شود فیت کردن لبه های پروتز صورتی با ساختارهای زیرین بسیار مشکلتر خواهد شد.

ساخت پروتزهای صورت بیشتر از اینکه جنبه علمی داشته باشد، جنبه هنری دارد. شکل پروتز، رنگ و بافت آن باید تا حد امکان از بافت های طبیعی اطراف غیرقابل تشخیص باشد. پروتز ایده آل باید اجزاء صورت را به گونه‏ای بازسازی کند که در نگاه سطحی، توجه به قسمت های بازسازی شده جلب نشود. تلاش ها برای بازسازی قسمت‏های از دست رفته، وقتی موفق است که فرد قادر به ظاهر شدن در جامعه بدون ترس از جلب نظر دیگران باشد ساخت پروتزهای صورت از 4 مرحله تشکیل شده است که هر مرحله اهمیت خاص خود را داشته و توجه کافی می خواهد: 1- قالبگیری و ساخت مدل کار (Working cast)، 2- شکل دادن الگوی مومی، 3- تهیه مولد، 4- پخت پروتز بهمراه رنگ‏آمیزی داخلی و خارجی.

• · قالبگیری و ساخت مدل کار (W.cast): اولین مرحله ساخت پروتز، بدست آوردن کست کار است (تصویر 3) که روی آن الگوی پروتز طراحی شده و در نهایت قسمتی از مولد خواهد شد که در آن ماده پروتزی پلی مریزه می شود. کست کار از قالب گرفته شده از بافت های نرمال احاطه‏کننده ضایعه و خود ضایعه، تهیه می شود. ماده انتخابی به سایز و محل ضایعه و تا حدودی به نظر کلینیسین بستگی دارد.معمولاً از آلژنیات استفاده می شود زیرا قابل دسترسی در مطب، ارزان، دارای ماندگاری طولانی، قدرت ثبت جزئیات و خصوصیات فیزیکی قابل قبول است. چنانچه با آب سرد مخلوط شود، زمان کار کردن در مورد ضایعات بزرگ هم کافی خواهد بود. از مشکلات آن احتباس احتمالی هوا در حین ثبت ضایعه و تغییر شکل یا پاره شدن هنگام خروج از آندرکات های بزرگ است.

بیمار باید هم از نظر فیزیکی و هم روانی برای انجام قالبگیری آمادگی داشته باشد. آماده سازی فیزیکی شامل استفاده از پیش بند است تا از ریختن ماده روی لباس ها جلوگیری شود و نیز ماده قالبگیری محدود به ناحیه ضایعه شود. آماده سازی روانی ممکن است دشوارتر باشد. با بیمار در مورد نگرانی های احتمالی او صحبت می شود. برخی بیماران مخصوصاً در قالبگیری تمام صورت ممکن است مضطرب شوند. در هر صورت، باید مرتباً در طی قالبگیری به بیمار اطمینان داده شود و اگر همراهی با بیمار وجود دارد بهتر است از آنها خواسته شود دست بیمار را بگیرند. با توجه به موارد مطرح شده، در جلسه اول یک قالب آلژیناتی از صورت بیمار تهیه گردید. برای جلوگیری از چسبیدن آلژینات به موها از موهای روی صورت (ابروها) توسط لایه نازکی از وازلین حفاظت می شود. بیمار باید به گونه ای قرار گیرد که جاذبه روی بافتهای اطراف ضایعه کمترین اثر را بگذارد. معمولاً در صورتی که غیرممکن نباشد بسیار دشوار است که از جاری شدن ماده قالبگیری وقتی بیمار در حالت نشسته است جلوگیری کرد در نتیجه بهترین وضعیت، حالتی بین قائم و سوپاین است. در ضمن برای جلوگیری از ورود آلژینات داخل حفرات و آندرکات های داخل حفره بینی با گاز استریل مرطوب با نرمال سالین پر شد. با استفاده از موم ورقه ای صورتی جهت نگهداری آلژینات روی صورت محافظی برای جلوگیری از سرازیر شدن آلژینات ایجاد می شود به بیان دیگر در اطراف صورت بیمار باکسینگفرم داده می شود (می توان اطراف ناحیه قالبگیری را با مقوا نیز باکسینگ کرد). آلژینات مورد استفاده باید رقیق باشد برای این منظور نسبت آب به پودر آلژینات 25/1 تا 5/1 برابر مقدار نرمال محاسبه شد تا فلوی مناسب ایجاد گردد. پس از مخلوط کردن، آلژینات توسط اسپاتول همزن با انتهای گرد روی صورت قرار گرفت، در حالی که باید مراقب بود هوا محبوس نشود. یک لایه صاف و نازک روی تمام ناحیه قالبگیری زده شد (همانند خامه‏ای که روی کیک می مالند) پس از اینکه ناحیه پوشانده شد، گازهای باز شده روی تمام سطح با فشاری آرام قرار گرفتند تا قسمتی از گاز داخل آلژینات مدفون شد و این عمل باعث ایجاد گیر مکانیکی لازم برای خروج قالب بدون تغییر شکل شود. (می‏توان پس از ست شدن آلژینات از ادهزیو آلژینات هم استفاده کرد). باید در تمام مدت کار با بیمار صحبت و او را مطمئن کرد. گچ سریع سخت شونده را با قوام خامه ای مخلوط کرده و آنرا به ضخامت 25/0 اینچ روی تمام سطح قالب پخش کردیم. این عمل در عین ایجاد استحکام کافی به دلیل وزن کم باعث تغییر شکل قالب روی بافت نرم نخواهد شد. می‏توان در ناحیه میدلاین ضخامت بیشتری از ماده را برای تقویت قرار داد. قالب با ماده مناسب تهیه مولد، ریخته شد.

• · شکل دادن الگوی پروتز: شکل دادن الگو مثل هنر مجسمه‏سازی است و همانند یک مجسمه ساز، ماده مورد استفاده در آن به سلیقه شخصی بستگی دارد. مومی که در ساخت الگو استفاده می شود حاصل ذوب و مخلوط کردن دو ورقه موم (Bees wax) و یک ورقه موم بیس پلیت صورتی سخت و دو نوار از موم باکسینگ شفاف می باشد. موم حاصل در صورت گرم بودن به حدی انعطاف پذیر است که می توان با انگشت آن را فرم داد و پس از سرد شدن نیز سختی مناسب برای شکل دادن را بدست می آورد. احتمالاً آسان ترین راه برای ساخت مدل پروتز بینی بدست آوردن یک قالب از خواهر یا برادر فرد و یا یکی از اقوام با نسبت نزدیک خانوادگی و سپس ریختن قالب با موم نرم می باشد. با استفاده از عکس‏های قبل از عمل بیمار و توجه به فرم بینی نزدیکان بیمار، شکل دهی فرم بینی با موم مخصوص روی کست کار انجام شد (تصویر 4).

در جلسه بعد الگوی مومی روی صورت بیمار امتحان و اشکالات در نواحی مارژینال با Corecta wax فیت گردید. در همان جلسه براساس رنگ پوست صورت بیمار در نواحی مارژینال پروتز بینی نمونه های رنگی سیلیکون با افزودن رنگ‏های مختلف به سیلیکون شفاف پایه به روش آزمون و خطا و بر اساس تجربه شخصی عمل کننده آماده شد. نواحی میانی پروتز بینی نیز بر اساس رنگ اطراف، پیش بینی رنگ شدند. در این قسمت از کار استفاده از اصول سایه روشن و نماهای بافتی مختلف در قسمتهای بینی بسیار کارآمد می‏باشد. قبل از انجام مراحل بعدی یک قطعه آکریلی هماهنگ با سطح پشتی و تو خالی بینی ساخته شد. این قطعه، زائده آکریلی به سمت محل باز شدگی دهان-بینی داشت. برای جلوگیری از مزاحمت آندرکات های این زائده در مراحل مفل گذاری، آندرکات ها موقتاً با ماده قالبگیری پوتی گرفته شدند.

• · ساخت مولد: مرحله مفل گذاری الگوی مومی، به روش معمول انجام شد (مدفون کردن الگو در گچ، حذف موم). در مورد استفاده از ماده جداکننده در بین لایه های گچ باید به خصوصیات سلیکون مورد استفاده توجه کرد. ماده جداکننده انتخابی، فویل بود زیرا کمترین احتمال آلوده کردن کاتالیست پلاتینوم موجود در سیلیکون را دارا می باشد. سیلیکون های رنگی که قبلا آماده شده بودند لایه لایه بر اساس رنگ سیلیکون در محل مناسب قرار داده شدند. قبل از قرار دادن هر قطعه مقدار مناسب کاتالیست به آن اضافه می شد و پس از قرارگیری در محل کمی حرارت ملایم داده می شد. اینکار باعث تسریع روند سخت شدن اولیه و مانع بهم خوردن الگوهای رنگ آمیزی شده در حین قرار دادن لایه های بعد و به خصوص مفل گذاری می شد. پخت سیلیکون براساس دستورالعمل کارخانه سازنده انجام شد.پس از رنگ‏آمیزی نهایی پروتز صورتی در محل خود قرار داده شد.

در سطح بافتی قسمت پالاتال پروتز پارسیل فک بالای بیمار در زیر مدخل حفره باقیمانده از جراحی که باعث ارتباط حفره بینی به دهان شده بود، دو عدد مگنت در آکریل مدفون گردید (تصویر 5). محل مگنت ها با مداد کپی علامت گذاری شد. با افزودن آکریل خودسخت شونده به زائده آکریلی پشت بینی و جایگذاری پروتزها در محل های مورد نظر در هنگام سخت شدن آکریل، محل مگنت های دهانی روی آکریل  علامت گذاری شد. بعد از سخت شدن آکریل، محل های رنگ شده (آکریل در هنگام سخت شدن در تماس با علامت‏های رنگی مداد کپی بوده) حفره هایی آماده سازی  شد به گونه ای که مگنت ها در آن آزاد باشند.

آکریل خود سخت شونده رقیق به همراه مگنت ها در حفره قرارداده شد، یک لایه کاغذ آلومنیوم نازک برای جلوگیری از چسبیدن آکریل حین سخت شدن به آکریل قطعه مقابل بین دو قطعه قرار گرفت و پروتزها در محل خود قرار گرفتند. پس از سخت شدن آکریل، نواحی آکریل جدید پالیش شدند (تصویر 6). طرز گذاشتن و برداشتن و نحوه تمیز نمودن پروتزها به بیمار آموزش داده شد (تصویر 7).

بحث و نتیجه گیری

بازسازی ضایعات نیمه میانی صورت براساس محل ضایعه و وسعت آن و سن بیمار و ... می تواند به روش جراحی یا پروتزی و یا ترکیبی از دو روش انجام شود. ضایعات کوچک در نواحی مانند لب ها، کام سخت و گونه ها بهتر است به روش‏های جراحی بازسازی شوند.⁽⁵⁾ در صورت استفاده از روش های پروتزی گیر پروتزهای صورت در ناحیه میانی موضوع چالش برانگیزی می باشد. این امر در مقالات متعددی مورد بحث قرار گرفته است. برای گیر می توان از اندرکات‏های آناتومیک، ادهزیوها، عینک و ایمپلنت ها و ... استفاده کرد.⁽⁸⁾ مخاط تنفسی به راحتی در صورت اصطکاک با پروتز تروماتیزه می شوند و این امر محدودیت هایی را در استفاده از اندرکات ها در نواحی بینی ایجاد می کند. در ضمن انساج نرم اطراف بینی معمولاً به دلیل تحرک، زیر ساختارهای خوبی برای اتصال پروتز نیستند. البته امروزه ایمپلنت های دندانی تحول عظیمی را در زمینه گیر پروتزهای صورتی ایجاد کرده است.⁽⁶⁾

تصویر 1 : ضایعه وسیع حاصل از جراحی و دبریدمان.

ارتباط دهانی- بینی مشهود است.

تصویر 2 : پروتز پارسیل فک بالا. دندان کانین سمت راست بیمار ساپورت پریودنتال خوبی نداشت، از کلاسپ سیمی مفتولی استفاده شده است.

تصویر 3 : کست کار

تصویر 4 : الگوی مومی آماده شده روی کست کار

تصویر 5 : نمای داخل دهانی مگنت های متصل شده به زائده آکریلی پروتز بینی

تصویر 6 : پروتزهای داخل دهانی و خارج دهانی متصل به هم بوسیله مگنت ها

تصویر 7 : پروتزهای داخل دهانی و صورتی در محل