بررسی نقش محافظ دندان ورزش بوکس در پیشگیری از آسیب های دندانی طی لارنگوسکوپی در بیماران تحت بیهوشی عمومی

سبزعلی زنجانخواه, محمدرضا; بامشکی, علیرضا; احمدی فرد, حسین; گوهریان, محمد

doi:10.22038/jmds.2009.1279

بررسی نقش محافظ دندان ورزش بوکس در پیشگیری از آسیب های دندانی طی لارنگوسکوپی در بیماران تحت بیهوشی عمومی

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

¹ استادیار گروه بیهوشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

² دستیار تخصصی گروه بیهوشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

³ دانشجوی سال ششم دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

10.22038/jmds.2009.1279

چکیده

مقدمه: اکثر آسیب های دندانی در طی بیهوشی عمومی اتفاق می افتد و تروماهای دندانی شایع ترین عارضه لوله‏گذاری اندوتراکه آل است. بیشترین دلیل شکایات علیه متخصصین بیهوشی همین عوارض دندانی می‏باشد. هدف از این مطالعه بررسینقش محافظ دندان ورزش بوکس در پیشگیری از آسیب های دندانی طی لارنگوسکوپی در بیماران تحت بیهوشی عمومی بود.
مواد و روش ها: در این مطالعه کارآزمایی بالینی که مسائل اخلاقی آن مورد تایید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفته است، 240 بیمار که تحت لوله‏گذاری قرار گرفتند در دو گروه شامل 120 نفر با محافظ دندانی و 120 نفر بدون محافظ دندانی مورد مطالعه قرار گرفتند. گرفتن شرح حال و معاینه بیماران قبل و بعد از عمل انجام شد. متغیرهای مورد مطالعه در این تحقیق عبارت بودند از سن، جنس، وضعیت دندان‏ها قبل و بعد از عمل و درجه بندی لارنگوسکوپی– مالامپاتی. جهت مقایسه از آزمون دقیق فیشر استفاده شد. سطح معنی‏داری 05/0 در نظر گرفته شد.
یافته ها: میزان فراوانی ترومای دندانی در گروه با محافظ دندانی 8/0% بود که کمتر از گروه بدون محافظ (8/5%) بود (02/0=P). در افرادی که دارای دندان لق بودند، بطور معنی داری ترومای دندانی در گروه بدون محافظ بیشتر از گروه با محافظ بود (013/0=P). همچنین در بیماران با درجه مالامپاتی III ، IV، ترومای دندانی در گروه با محافظ، کمتر از گروه بدون محافظ بود (03/0=P). نتایج نشان داد در بیماران با درجه لارنگوسکوپی III، IV درصد افرادی که دچار ترومای دندانی شده بودند بطور معنی داری در گروه بدون محافظ دندان بیشتر بود (04/0=P).
نتیجه گیری: استفاده از محافظ دندانی مفید بوده و از میزان فشار بر روی دندان‏ها کاسته و موجب کاهش احتمال آسیب دندانی در طی زمان لارینگوسکوپی در بیماران با لوله‏گذاری مشکل و درجه مالامپاتی و لارنگوسکوپی III وIV می شود.

کلیدواژه‌ها

عنوان مقاله [English]

The Prophylactic Effect of Toothguard in Prevention of Dental Trauma during Laryngoscopy in Patients Undergoing General Anesthesia

نویسندگان [English]

MohammadReza SabzAliZanjankhah ¹
AliReza Bamshki ¹
Hossein AhmadiFard ²
Mohammad Goharian ³

¹ Assistant Professor, Dept of Anesthesia, Medical School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

² Postgraduate Student, Dept of Anesthesia, Medical School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

³ Dental student, Dental School, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

چکیده [English]

Introduction: Dental trauma during general anesthesia is common and is the most frequent complication of endotracheal intubation. The purpose of this study was to evaluate dental trauma in laryngoscope and prophylactic effect of toothguard on prevention in patients undergoing general aesthesia.
Materials & Methods: In this clinical trial study, approved by ethical committee of Mashhad University of Medical Sciences, 240 patients undergoing general anesthesia and tracheal intubation (120 patients with toothguard and 120 patients without toothguard) were studied. In preoperative and postoperative management, medical history was obtained and physical examination was performed. Variables in this study were age, sex, preoperative and postoperative dental examinations and mallampathi and laryngoscopy scores. Data were analyzed by Fisher's exact test. The level of significance was set at 0.05.
Result: Dental injury was 0.8% frequent in tooth guard group and 5.8% in without toothguard group (P=0.02). There was a significant difference in dental trauma in patients with displaced tooth between the two groups (P=0.013). Results showed that in patients with mallampathi and laryogoscopy scores of III or IV, dental trauma was more frequent in patients without toothguard (P=0.03 and 0.04, respectively).
Conclusion: Dental shields are useful to reduce the force applied to the teeth and potentially reduce the probability of tooth damage during laryngoscopy in patients with difficult intubation and mallampathi and larynogoscopy scores of III and IV.

کلیدواژه‌ها [English]

Intubation
teeth trauma
malampathi
Laryngoscopy
tooth guard

اصل مقاله

مقدمه

اکثر آسیب‏های دندانی در طی بیهوشی عمومی اتفاق می‏افتد و تروماهای دندانی شایع‏ترین عارضه لوله‏گذاری اندوتراکه آل است. بیشترین دلیل شکایات علیه متخصصین بیهوشی همین عوارض دندانی می‏باشد. انسیدانس عوارض دندانی در طی بیهوشی عمومی 4 تا 12 درصد گزارش شده است. در یک مطالعه بر روی یک میلیون بیماری که لوله‏گذاری اندوتراکه آل شده و زنده باقی مانده اند انسیدانس ترومای دندانی، یک دندان به ازای هر 1000 لوله‏گذاری بوده است.^(2و1) تشخیص حوادث دندانی سخت است. نظر به اینکه وسایل مدرن دندانی و تکنیک‏های جدید، می تواند دندان‏ها را به راحتی به حالت اولیه آن برگرداند، برای چشم غیرمسلح تفاوت بین اینکه آسیب دندانی جهت دندان سالم یا ترمیم‏شده اتفاق افتاده سخت است.^(2و1)

آسیب‏های دندانی در جریان بیهوشی عمومی شامل شکستگی‏های دندان، جابجایی ترمیم‏های قبلی دندان، لق‏شدن دندان و افتادن آن می باشد.

آسیب‏های دندانی در حالت‏های زیر کلاس‏بندی می‏شوند:^(2و1)

کلاس I: آسیب‏های دندانی تا مینای دندان

کلاس II: آسیب‏های دندانی تا عاج دندان

کلاس III: آسیب تا ظاهر شدن پولپ دندانی

کلاس IV: آسیب ریشه دندان

کلاس V: لق شدن دندان

کلاس VI: افتادن دندان

بیشترین آسیب‏های دندانی در طی لارنگوسکوپی و لوله‏گذاری تراشه در دندان‏های پیشین قــدامی فک بالا و به ویژه پیش سمـت چپ ایجاد می شود. آسیب بافت‏های نرم و سخت بیشتر زمانی اتفاق می افتد که دندان‏های قدامی فک بالا به عـنوان اهرم قسمت پروگــزیمال لارنگوسکوپ حین لوله‏گذاری تراکه آل استفاده شود. علاوه بر این در اثر موقعیت نامناسب راه هوایی یا قفل شدن دندان‏ها هم آسیب دندانی اتفاق می‏افتد. در حین ریکاوری هم اگر از هالوتان استفاده شده باشد اسپاسم دردناک عضله ماستر اتفاق می‏افتد که اگر راه هوایی مصنوعی در حفره دهان باشد، گازگرفتن و فشار دندان مولر بر راه هوایی مصنوعی باعث آسیب دندانی می شود.⁽²⁾بیمارانی که از قبل مشکل دندانی دارند در خطر بیشتری از مشکل دندانی در حین بیهوشی عمومی هستند. لوله‏گذاری مشکل و با عجله، آسیب های دندانی را بیشتر می‏کند. مسائل آناتومیکی لوله‏گذاری مثل ناهنجاری های صورت و فک پایین کوچک یا گردن کوتاه که باعث کاهش حرکت گردن می شوند باعث لوله‏گذاری مشکل می گردند.⁽³⁾

از 4 تست زیر جهت تشخیص لوله‏گذاری مشکل استفاده می شود:

1- فاصله بین دندان‏های پیش: عبارتست از فاصله بین دندان‏های میانی فک بالا که هرچه این فاصله بیشتر باشد لارینگوسکوپی مشکل‏تر انجام می شود.

2- کلاس اوروفارنژیال مالامپاتی (تصویر 1).

3- فضای مندیبولار. عبارتست از فاصله بین قوس استخوان فک تحتانی تا استخوان هایوئید (اگر بیشتر از دو بند انگشت باشد لارینگوسکوپی مشکل‏تر انجام می‏شود).

4- میزان حرکت گردن و سر

انگیزه اصلی جهت انتخاب این پژوهش بررسی آماری دقیق و علمی در مورد آسیب‏‏های دندانی در طی لارنگوسکوپی و تاثیر محافظ دندان در کاهش ترومای دندان در گروه در معرض خطر بود.

تصویر 1 : انواع درجه بندی مالامپاتی

محافظ دندان یک وسیله حمایتی است که تاج دندان را در همه جهات می‏پوشاند و آنها را در برابر شکستگی و سایر صدمات محافظت می‏کند. محافظ دندان هم تاج و هم ریشه دندان را حمایت می‏کند. محافظ‏های دندان بصورت تجاری موجود هستند (تصویر 2).

برخی از انواع بطور مناسب و محکم روی دندان‏ها محکم می شوند و برخی دیگر را می توان با استفاده از ژل‏هایی که بعد از تماس محافظ روی دندان سفت می‏شوند استفاده کرد.

لذا هدف از این مطالعه بررسی نقش محافظ دندان ورزش بوکس در پیشگیری از آسیب‏های دندانی طی لارنگوسکوپی در بیماران تحت بیهوشی عمومی بود.

تصویر 2 : محافظ دندانی

مواد و روش ها

مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی است، که مسائل اخلاقی آن مورد تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفته است. این پژوهش روی 240 بیمار که در دو بیمارستان امام رضا (ع) و خاتم‏الانبیاء (در هر بیمارستان 120 بیمار) در سال 1385 تحت لوله‏گذاری قرار گرفته بودند، انجام پذیرفت. بیماران به طور تصادفی در دو گروه با محافظ دندان (OPRO mouth gourd-USA) و بدون آن قرار گرفتند. در این مطالعه متغیرهای سن، جنس، مالامپاتی، لارنگوسکوپی مستقیم و وضعیت دندان‏ها و ترومای دندان درنظرگرفته شد. مالامپاتی به صورت ذیل درجه‏بندی می‏شود:

· درجه I : کام نرم، چین لوزه، زبان کوچک مشاهده می‏گردد.
· درجه II : قسمتی از چین لوزه و قاعده زبان کوچک توسط زبان پوشیده شده است.
· درجه III : فقط کام نرم مشاهده می‏شود.
· درجه IV : کام نرم هم قابل مشاهده نیست.

همچنین درجات لارنگوسکوپی نیز به صورت ذیل می‏باشد:

· درجه I : طناب‏های صوتی بطور کامل دیده ‏‏می‏شود.
· درجه II : فقط قسمت‏های خلفی طناب های صوتی دیده می شود.
· درجه III : طناب‏های صوتی دیده نمی‏شوند فقط اپیگلوت رؤیت می‏شود.
· درجه IV : اپیگلوت نیز دیده نمی‏شود.

افرادی که وارد مطالعه می‏شدند پس از کسب رضایت از بیماران، از نظر وضعیت دندانی توسط یک دندانپزشک با استفاده از آینه و سوند مورد معاینه قرار می‏گرفتند و دندان‏ها از نظر وضعیت پریودنتال، پوسیدگی، اکلوژن و لقی مورد بررسی قرار می‏گرفتند و اطلاعات فرمی ثبت می‏گردید. پس از به هوش آمدن بیماران، مجدداً معاینه کامل دندان‏ها انجام شد و کلیه داده ها جمع‏‎آوری شد. در این مطالعه از آزمون دقیق فیشر برای تحلیل داده‏ها استفاده شد و 05/0>P به عنوان اختلاف معنی‏دار در نظر گرفته شد.

یافته ها

در این مطالعه که در 240 بیمار در بیمارستان امام رضا (ع) و خاتم‏الانبیاء صورت گرفت. 3/43% بیماران، زن (104 نفر) و 6/56% مرد (136 نفر) بودند که از بیماران مراجعه‏کننده به اتاق عمل جهت عمل انتخابی انتخاب شدند. بیشترین تعداد بیماران (115 نفر معادل 48%) در رده سنی 29-10 سال بودند و کمترین آنها (10 نفر معادل 2/4%) در رده سنی 9-4 سال و بالاتر از 70 سال بودند.

میانگین و انحراف معیار سن در افراد تحت مطالعه 1/17±9/30 بود که در گروه با محافظ 0/19±1/29 و در گروه بدون محافظ 3/15±6/32 بود که تفاوت معنی‏داری از نظر آماری نداشت (14/0=P).

نتایج نشان داد که ترومای دندانی در گروه با محافظ بطور معنی‏داری، کمتر از گروه بدون محافظ بود (0335/0=(P (جدول 1).

جدول 2 نشان می دهد که در افرادی که دندان پیش‏لق داشته‏اند 100 درصد ترومای دندانی در افراد بدون محافظ اتفاق افتاده است.

نتایج بدست آمده از ترومای دندانی بر حسب درجات مالامپاتی در جدول 3 آمده است. در گروه با محافظ 4 نفر (17/5 درصد) و در گروه بدون محافظ 3/33 دچار تروما شدند (جدول 3). آزمون فیشر نشان داد تروما در گروه بدون محافظ بیشتر از گروه با محافظ است (03/0).

وضعیت ترومای دندانی بر حسب درجه لارنگوسکوپی نشان داد که در افراد با درجه لارنگوسکوپی III , IV 3/6 درصد در گروه با محافظ دارای تروما شدند که همین نسبت در گروه بدون محافظ 4/44 درصد بود (جدول 4).

جدول 1 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه بر حسب ترومای دندانی ایجاد شده هنگام بیهوشی در دو گروه

	گروه با محافظ (درصد) تعداد	گروه بدون محافظ (درصد) تعداد
ترومای دندان	(8/0)1	(8/5)7
بدون تروما	(2/99)119	(2/94)113
کل	(0/100)120	(0/100)120

0335/0P=

جدول 2 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه بر حسب وضعیت دندان و ترومای دندانی ایجاد شده هنگام بیهوشی در دو گروه

	با محافظ			بی محافظ			نتیجه آزمون فیشر
	تعداد	تعداد تروما	درصد تروما	تعداد	تعداد تروما	درصد تروما	نتیجه آزمون فیشر
دندان سالم	78	1	3/1	98	4	1/4	38/0
پوسیدگی دندن	25	0	0/0	14	1	1/7	35/0
دندان پیشین لق	11	0	0/0	2	2	0/100	013/0
فاقد دندان	6	0	0/0	6	0	0/0	--

جدول 3 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه بر حسب درجه مالامپاتی و ترومای دندانی ایجاد شده هنگام بیهوشی در دو گروه

درجه مالامپاتی	با محافظ			بی محافظ			نتیجه آزمون فیشر*
درجه مالامپاتی	تعداد	تعداد تروما	درصد تروما	تعداد	تعداد تروما	درصد تروما	نتیجه آزمون فیشر*
I , II	101	0	0/0	108	3	8/2	24/0
III , IV	19	1	3/5	12	4	3/33	03/0
کل	120	1	8/0	120	7	8/5	_

* Sided

جدول 4 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه بر حسب درجات لارنگوسکوپی و ترومای دندانی ایجاد شده هنگام بیهوشی در دو گروه

لارنگوسکوپی	با محافظ			بی محافظ			نتیجه آزمون فیشر*
لارنگوسکوپی	تعداد	تعداد تروما	درصد تروما	تعداد	تعداد تروما	درصد تروما	نتیجه آزمون فیشر*
I , II	104	0	0/0	111	3	7/2	24/0
III , IV	16	1	3/6	9	4	4/44	04/0

* Sided

بحث

آسیب دندانی در اغلب رفرنس های بیهوشی بعنوان شایع‏ترین عارضه لوله‏گذاری ذکر شده است و در واقع آسیب‏های دندانی شایع ترین عامل شکایت از متخصصین بیهوشی می باشد. وقتی از لارنگوسکوپ بدرستی استفاده نشود و یا در صورت وجود بیماری لثه و دندان احتمال ‌آسیب به دندان بیشتر خواهد بود. لارنگوسکوپ همچنین می تواند به بافت های نرم مانند لثه و لب ها و هر قسمتی که با آن تماس داشته باشد آسیب برساند.⁽⁴⁾ این آسیب ها بیشتر در لوله‏گذاری مشکلی که انجام تکنیک با ظرافت فدای لوله‏گذاری سریع می‏شود اتفاق می افتد. شیوع لارنگوسکوپی مشکل 4-1 درصد در زنان حامله بیشتر از جمعیت عمومی است. میزان قابل دید بودن ساختمان‏های گلوت براساس توضیحات Cormack و Lehane اجازه برآورد لارنگوسکوپی مشکل را فراهم می کند. بیماران درجه IV به سختی لوله‏گذاری می شوند و در بیماران درجه III لوله‏گذاری مشکل بوده و حتی غیرممکن خواهد بود.⁽¹⁾

شیوع تروما به دندان از 4/0% تا 12% گزارش شده است. در یک بررسی بزرگ که بـر روی بیـش از یک میلـیون نـفر انجام شد شیوع آسیب دندانی بدنبال لوله‏گذاری را یک مورد در 1000 لوله‏گذاری گزارش نموده‏اند.^(2و1) آسیب به دندان‏ها تنها در طی لوله‏گذاری ایجاد نمی‏شود در طی نگهداری بیهوشی نیز و قرار گرفتن بد راه هوایی مصنوعی ممکن است سبب آسیب دندان‏ها شود.⁽³⁾

در طی بیداری از بیهوشی، بخصوص اگر از هالوتان استفاده شده باشد اسپاسم شدید عضلات ماستر ممکن است اتفاق بیفتد. در این حالت اگر راه هوایی مصنوعی در جای خود باقی بماند گاز گرفتن اسپاتیک آن سبب آسیب به دندان‏ها خواهد شد بیمارانی که مشکل زمینه‏‏ای در دندان‏های خود دارند با افزایش آسیب‏های دندانی در طی لارنگوسکوپی همراه می باشد.⁽³⁾

در کودکان نیز دندان‏های شیری مستعد در آمدن و جابجایی می باشند. لوله‏گذاری‏های با عجله و اورژانس نیز این احتمال را افزایش می دهد.⁽⁵⁾ استفاده از محافظ دندانی روش مناسبی برای کاهش ریسک آسیب های دندانی در بیمارانی که تحت لارنگوسکوپی قرار می‏گیرند می باشد اما بطور روتین از آنها استفاده نمی‏شود زیرا تصور می شود استفاده از آن دید در طی لارنگوسکوپی مستقیم را کاهش می‏دهد.⁽⁶⁾

در این تحـقیق مشاهـده شد که استفاده از محافظ دندانی بطور معنی‏داری باعث کاهش آسیب‏های دندانی در طی بیهوشی عمومی می شود.

در این تحقیق موارد زیر پیشنهاد و توصیه می شود به این امید که در پیشگیری و کاهش ترومای دندان در طی لارنگوسکوپی مستقیم موثر واقع شود.

1- جهت پیشگیری از مسائل قانونی، بدلیل اینکه در بیماران با مشکلات دندانی احتمال بروز آسیب در طی لارنگوسکوپی افزایش می یابد اگر بیمار از مشکلات دندان خود اطلاع داشته باشد یا وی را آگاه سازیم احتمال شکایت بیمار به دنبال ایجاد آسیب کاهش می‏یابد. وضعیت دندان‏ها بایستی در ارزیابی قبل از عمل بیمار بررسی و در پرونده وی ثبت گردد. اغلب آسیب‏های دندان قابل درمان می‏باشند و بایستی مشاوره با دندانپزشک انجام شود.

2- آسیب به دندان‏ها فقط در طی لوله‏گذاری ایجاد نمی‏شود. در طی نگهداری بیهوشی نیز نحوه صحیح قرار دادن راه هوایی مصنوعی از آسیب دندان جلوگیری می‏کند.

3- مشکلات زمینه‏ای دندان شامل پوسیدگی، ترمیم، سابقه معالجه ریشه و بیماری پریودنتال می‏باشد.

افراد سالمند و کودکان و خانم ها در طی حاملگی مستعد آسیب دندان بیشتری هستند. در این گروه توصیه می شود با توجه به نتیجه تحقیق از محافظ دندان استفاده شود.

اگرچه در مطالعه فوق دقیقاً مهارت شخص انجام‏دهنده لارنگوسکوپی بررسی نشده است اما احتمالاً میزان تبحر شخص لارنگوسکوپی‏کننده نیز عامل موثری می‏باشد.

4- بهترین کار پس از ایجاد آسیب دندان مشاوره با دندانپزشک می باشد اما معمولاً دسترسی به دندانپزشک در مراحل اولیه امکان پذیر نیست در این صورت متخصص بیهوشی کارهای اولیه را انجام می دهد. اگر قطعه از دندان شکسته شده بایستی آن را پیدا نموده و خارج نمود. درصورتی که پیدا نشد بایستی Chest XRAY روبرو ولترال گردن گرفته شود تا از عدم عبور جسم خارجی از گلوت اطمینان حاصل گردد.

اگر دندان از جا در آمد یا لق شد بایستی آن را در جای خود قرار داد و با انگشت بر دو طرف دندان بر روی لثه فشار می آوریم البته این کار را پس از هوشیاری کامل بیمار باید انجام داد زیرا احتمال اسپیراسیون وجود دارد. در طی این زمان دندان را باید در محلول نرمال سالین یا شیر قرار داد.

5- در کلیه بیماران قبل از عمل جراحی معاینه بیماران جهت تعیین درجه لارنگوسکوپی و مالامپاتی انجام شود و در صورت تشخیص لوله‏گذاری مشکل به دلیل افزایش ترومای دندان در این دو گروه جهت کاهش آن از محافظ دندان استفاده شود.

نتیجه گیری

استفاده از محافظ دندانی مفید بوده و از میزان فشار بر روی دندان‏ها کاسته و موجب کاهش احتمال آسیب دندانی در طی زمان لارینگوسکوپی در بیماران با لوله‏گذاری مشکل و درجه مالامپاتی و لارنگوسکوپی IIIو IV می شود.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که هزینه‏های مربوط به طرح را متقبل گردیده‏اند تقدیر و تشکر می گردد.

مراجع

Miller RD. Miller's Anesthesia. 6^thed. Australia: Elsevier; 2005. P. 1617-52.
Atlee JL. Complication in Anesthesia. 2^nd ed. Philadelphia: W.B.Saunders Co; 2006. P. 138-45.
Fung Bk, Chan MY. Incidence of oral tissue trauma after the administration of general anesthesia. Acta Anesthesiol Sin 2001; 39(4): 163-7.
Owen H, Waddell-Smith I. Dental trauma associated with anaesthesia. J Anaesth Intensive Care 2000; 28(2): 133-45.
Mc Fadden LR, O'Donnell JM, Rose CE. Dental guards: Helpful or hazards? A case report. AANA J 2000; 68(2): 127-30.
Monaca E, Fock N, Doehn M, Wappler F. The effectiveness of preformed tooth protectors during endotracheal intubation: An upper jaw model. Anesth Analg 2007; 105(5): 1326-32.