نوع مقاله : گزارش مورد
نویسندگان
1 استادیار گروه پریودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قزوین، قزوین، ایران
2 استادیار گروه دندانپزشکی ترمیمی ، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بوشهر، بوشهر، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Definitive diagnosis of restoring worn surfaces and simultaneous control of the causes of these wears is considered a viable therapeutic option. In this paper, we have described the surgical therapeutic sequence of esthetic crown lengthening and restoration in a patient with bruxism and moderately worn dentition.
Case Report: An 18-year-old male patient referred to the Periodontology Department of the School of Dentistry at Tehran University of Medical Sciences, Iran. The treatment plan involved a crown lengthening surgery in the maxillary anterior sextant and an internal bleaching procedure for the maxillary left central incisor of the patient, followed by the reconstruction of the anterior maxillary sextant with ceramic veneer (IPS e.max).
Conclusion: Two months after the recovery of the crown lengthening surgery, crown reconstruction was accomplished. In addition to preventing biologic violation, the crown of the lost tooth and the vertical dimensions of the teeth were also restored.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
پوسیدگی ها، بدشکلی های دندانی، شکستگی های تروماتیک، ضایعات سایشی، عدم هماهنگی رویشی و گوناگونی های ژنتیکی، از جمله دلایل کوتاهی تاج کلینیکی دندان ها هستند.
عوامل زیادی موجب سایش های دندانی می شوند، خیلی از این عوامل هنوز شناخته نشده اند. اتریشن، سایش اکلوزالی دندان، که ناشی از تماس های فانکشنال و غیرفانکشنال با دندان های مقابل است ایجاد می شود. سطوح سایش یافته ی اکلوزالی یا انسیزالی فست نام دارد و حضور فست در افراد جوانتر نتیجه ی براکسیسم می باشد.(2و1)
افزایش طول تاج کلینیکی سبب فراهم شدن گیر کافی برای رستوریشن بعدی و افزایش فاصله ی لبه ی ترمیم از استخوان می شود که به این ترتیب احتمال تجاوز به عرض بیولوژیک کاهش می یابد و امکان سیل لبه ای بهتر برای ترمیم فراهم می شود و ترمیم زیباتر هم به نظر می رسد.(4و3)
موارد تجویز اصلی پروسه ی جراحی افزایش طول تاج شامل درمان پوسیدگی های زیر لثه ای، شکستگی های ریشه، رویش غیرفعال دندان تغییر یافته، تحلیل ریشه ی سرویکال و اباتمنت کلینیکی کوتاه است.(5)
درمان سایش دندانی اتریشن، موضوعی جالب توجه و درعین حال چالش برانگیز و سخت در دندانپزشکی ترمیمی و پیشگیرانه است. تشخیص قطعی بازسازی سطوح سایش یافته و همزمان، کنترل فاکتورهای مسبب این سایش ها، یک گزینه درمانی مناسب است.(6و7)
هدف این گزارش مورد توصیف سکانس درمانی جراحی افزایش طول تاج و بازسازی ترمیمی بیمار دچار براکسیسم با دنتیشن سایش یافته در حد متوسط است.
گزارش مورد
یک آقای 18 ساله به بخش پریودنتولوژی دانشکده ی دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران مراجعه کرد. شش دندان قدامی ماگزیلای بیمار تاج کلینیکی سایش یافته ای را نشان می دادند. علت این سایش عادات پارافانکشنال بیمار بود. هم چنین دندان سانترال سمت چپ فک بالای بیمار که درمان ریشه ی قابل قبولی را نشان می داد، دچار تغییر رنگ تاج شده بود. شکایت اصلی بیمار، دندان های سایش یافته ی ناحیه ی قدامی ماگزیلا و هم چنین تغییر رنگ دندان سانترال بود. در معاینات رادیوگرافیک بیمار، هیچ رادیولوسنسی پری اپیکالی دیده نشد. نسبت طول تاج به ریشه ی دندان ها حدودیک به سه بود. در معاینه ی کلینیکی عرض لثه ی چسبنده اطراف دندان های قدامی ماگزیلا حدود 8-6 میلی متر و عمق پاکت پریودنتال اطراف همین دندان ها سه میلی متر یا کمتر بود. هم چنین سایش متوسط دندان های قدامی ماگزیلا نشانگر عادت پارافانکشنال براکسیسم بیمار بود. هیچ بیماری پریودنتال یا لقی در دندان ها دیده نشد. (تصویر 1) طرح درمان بیمار شامل جراحی افزایش طول تاج در ناحیه ی سکستانت قدامی ماگزیلا و انجام بلیچینگ داخلی در دندان سانترال سمت چپ فک بالای بیمار و سپس بازسازی سکستانت قدامی ماگزیلا با ونیر سرامیکی (IPS e.max) بود. طرح درمان برای بیمار توضیح داده شد و بیمار پس از آگاهی از طرح درمان، رضایت نامه ی آگاهانه را امضا کرد.
تاریخچه ی کامل پزشکی برای رد هرگونه عدم تجویز جراحی گرفته شد. بی حسی موضعی یا لیدوکایین 2 درصد با 100000/1 وازوکانستریکتور(Daru-Pakhsh Pharmaceutical Mfg. Co., Tehran, Iran) قبل از آغاز پروسه ی جراحی استفاده شد. سپس راهنمای جراحی در ناحیه قرار گرفت (تصویر 2) و برش اینترنال بول مطابق با راهنمای جراحی تنها در سمت باکال دندان ها انجام شد. (تصویر 3) پس از آن راهنمای جراحی برداشته شد و برش اینتراسالکولار تنها در سمت باکال انجام شده و فلپ موکوپریوستئال با ضخامت کامل در سمت باکال کنار زده شد و بافت اضافی ناشی از برش اول و دوم به وسیله ی کورت و رانژور برداشته و حذف شد. (تصویر 4) پس از کنار زدن فلپ راهنمای جراحی مجدا در محل قرار گرفت و استئوتومی به نحوی انجام شد که حداقل سه میلی متر فاصله بین لبه ی راهنمای جراحی (مطابق لبه ی رستوریشن نهایی) و کرست استخوانی در ناحیه ی متناظر آن ایجاد شود. به این ترتیب مطمئن بودیم که لبه ی رستوریشن نهایی، تجاوزی به عرض بیولوژیک نداشت. استئوتومی با کمک فرزهای کارباید و الماسی و تحت شست و شوی فراوان ناحیه با نرمال سالین انجام شد تا از نکروز استخوانی جلوگیری شود. در انتها با کمک وسایل دستی چیزل و هواستئوتومی تکمیل شد تا تمام لبه های استخوانی (Widows pick) باقیمانده حذف شود. هموستاز به کمک گاز استریل و فشار مستقیم بدست آمد. سپس فلپ با نخ غیر قابل جذب ابریشم تابیده شده ی سیاه 0/3 با سوزن Revese Cutting 19 میلی متری (SUPASIL, SUPA Medical Devices Co., Tehran, Iran) بخیه شد. (تصویر 5) زخم جراحی به کمک پانسمان پریودنتال Coe-Pak™ surgical dressing (GC America Inc., Alsip, IL, USA) طی دوره ی بلافاصله پس از جراحی (دو هفته پس از جراحی) محافظت شد. آنتی بیوتیک آموکسی سیلین 500 میلی گرم سه بار در روز به مدت یک هفته و مسکن ضدالتهابی غیراستروئیدی (Nonsteroidal anti-inflammatory drug) به مدت یک هفته و دهانشویه ی کلرهگزیدین دی گلوکونات 2/0 درصد روزی دوبار به مدت دوهفته برای بیمار تجویز شد. از بیمار خواسته شد 10-7 روز بعد از جراحی برای برداشتن بخیه و ارزیابی کلینیکی ناحیه به کلینیک مراجعه کنند.
سپس تراش دندان ها با فرز تیپر (Taper) با فینیش لاین چمفر انجام شد. قالبگیری با کمک ماده ی قالبگیری هیدروکلویید غیرقابل برگشت (آلژینات) انجام شد. قالب ها طی نیم ساعت توسط گچ ریخته شدند و کست های بیمار آماده شد. از کست بیمار دوبلیکیتی جهت ساخت نایت گارد تهیه شد و کست مجزایی برای ساخت نایت گارد ریخته شد. به کمک موم، رابطه ی بایت بیمار ثبت شد و برای ساخت نایت گارد به لابراتوار ارسال شد. روی کست های بیمار مارژین رستورشن نهایی مشخص شده و وکس آپ تشخیصی صورت گرفت. از روی وکس آپ تشخیصی موک آپ صورت گرفت و شکل نهایی رستوریشن به بیمار نشان داده شد. هم چنین براساس وکس آپ تشخیصی، راهنمایی برای جراحی افزایش طول تاج بیمار جهت تعیین محل مارژین رستوریشن نهایی، محل برش لثه و میزان استئوتومی ساخته شد. بیمارپس از طی دوره ی ترمیم حدود دو ماه پس از جراحی افزایش طول تاج، جهت تراش و قالبگیری برای ساخت ونیر سرامیک (IPS e.max) به کلینیک مراجعه نمود. (تصویر 6)
تصویر 1 : نمای داخل دهانی بیمار قبل از جراحی
تصویر 2 : راهنمای جراحی در داخل دهان بیمار
تصویر 3 : نمای برش اینترنال بول و اینتراسالکولار در سمت باکال
تصویر 4 : برداشت بافت اضافی ناشی از برش اول و دوم فلپ باکال بوسیله ی کورت و رانژور
تصویر 5 : بخیه ی فلپ با نخ غیر قابل جذب ابریشم تابیده شده ی سیاه 0/3
تصویر 6 : نمای داخل دهانی بیمار پس از تحویل ونیر سرامیکی
بحث
مقاله ی حاضر به توصیف سکانس درمانی جراحی افزایش طول تاج زیبایی و بازسازی ترمیمی بیمار دچار براکسیسم با دنتیشن سایش یافته در حد متوسط پرداخت. به طورکلی سه انتخاب درمانی برای درمان دندان های سایش یافته وجود دارد:
بازسازی دندان های سایش یافته بدون جراحی افزایش طول تاج که نتیجه ی آن افزایش ابعاد عمودی و یا تجاوز به عرض بیولوژیک و یا هر دو عارضه است. افزایش ابعاد عمودی منجر به نتایج زیبایی قابل قبول می شود اما ممکن است برای سیستم عضلانی اسکلتی بیمار قابل تحمل نباشد و منجر به مشکلات مفصل تمپورو مندیبولار شود. از طرفی تجاوز به عرض بیولوژیک منجر به التهاب دائمی در ناحیه و یا تحلیل استخوان و لثه در ناحیه خواهد شد. لذا این انتخاب درمانی منتفی است.
انتخاب درمانی بعدی درمان ریشه ی دندان های با تاج سایش یافته و سپس انجام پست کور وکرون و یا رستوریشن با گیر پین است. در مواردی که درمان ریشه اندیکاسیون داشته باشد، چنین انتخاب درمانی می تواند مطرح باشد. اما در مواردی که درمان ریشه ی دندان مورد تجویز ندارد، درمان ریشه ی غیرضروری سلامت و طول عمر دندان را به مخاطره می اندازد و ساختار دندان را هم تضعیف می کند. ضمن اینکه اگر تاج کلینیکی کوتاه ناشی از رویش غیرفعال دندان باشد، عامل اصلی ناهنجاری حذف نمی شود.
انتخاب درمانی سوم و البته بهترین طرح درمان، انجام جراحی افزایش طول تاج و سپس درمان ترمیمی محافظه کارانه با حداقل تراش یا بدون تراش دندان در ناحیه است.(10-8)
در مورد بیمار حاضر جراحی افزایش طول تاج انجام و پس از طی دوره ی ترمیم حدود دو ماهه بازسازی تاج انجام شد. به این ترتیب علاوه بر این که تجاوز به عرض بیولوژیک صورت نمی گیرد، تاج از دست رفته ی دندان بازسازی شده و ابعاد عمودی دندان ها اعاده می شود.
در مورد حاضر، نایت گارد برای ارزیابی اثر پارافانکشن و کاهش استرس ناشی از پارافانکشن شبانه ساخته و به بیمار تحویل داده شد. تماس های سنتریک در اکلوژن رابطه ی مرکزی و دیس اکلوژن دندان های خلفی حین حرکات اکستروزیو دندان های قدامی برای ساخت نایت گارد در نظر گرفته شد. در مورد دندان های سایش یافته تماس های اکلوزالی سنتریک به صورت یکسان روی تمام دندان ها با تنظیمات اکلوزالی ایجاد شد.(12و11)
مانیتورینگ دوره ای جهت ارزیابی براکسیسم موجب عدم سایش دنداهای قدامی شده و از تخریب رستوریشن های قدامی جلوگیری می کند. چراکه هرگونه علامت عود سایش می بایست به سرعت تشخیص داده شده و کنترل شود.
در گزارش مورد de Oliveira و همکارنش(13)، برای درمان دندان های سکستانت قدامی ماگزیلا با تاج کلینیکی کوتاه و دیاستم، جراحی افزایش طول تاج از طریق فلپ موکوپریوستئال با ضخامت کامل انجام شد. پس از طی دوره ی شش ماهه ی ترمیم، پروتز دائمی بیمار تحویل داده شد. نوع پروتز دائمی در این مطالعه عنوان نشده است. سکانس درمانی این گزارش مورد مشابه مطالعه ی ما است و تنها تفاوت های جزئی در روش های درمانی نظیر طول دوره ی ترمیم (شش ماه در مقابل دو ماه در گزارش مورد ما) وجود داشت.
در گزارش مورد Zeighami و همکارانش(14)، به توصیف بازسازی کامل دندان یک بیمار دارای براکسیسم با دنتیشن شدیداً سایش یافته پرداخته شد. وکس آپ تشخیصی انجام شد و رستوریشن موقت به بیمار تحویل داده شد. پس از درمان ریشه، جراحی افزایش طول تاج کلینیکی صورت گرفت و دو ایمپلنت در خلف مندیبل قرار گرفت. رستوریشن فلزی- سرامیکی ساخته شد و اسپلینت اکلوزالی کامل برای محافظت از رستوریشن ها به بیمار تحویل داده شد. طرح درمان این گزارش مورد مشابه گزارش مورد ما است و تنها تفاوت های جزئی در مواد و روش های درمانی نظیر مواد رستوریشن نهایی (فلزی – سرامیکی) و کاربرد رستوریشن موقت در این گزارش مورد وجود داشت.
نتیجه گیری
در مورد بیمار حاضر، جراحی افزایش طول تاج انجام و پس از طی دوره ی ترمیم حدود دو ماهه بازسازی تاج انجام شده است. به این ترتیب علاوه بر اینکه تجاوز به عرض بیولوژیک صورت نمی گیرد، تاج از دست رفته ی دندان بازسازی شده و ابعاد عمودی دندان ها اعاده می شود.
تشکر و قدردانی
بدین وسیله از زحمات استاد گرانقدر سرکار خانم دکتر ندا مسلمی به جهت نظارت بر انجام عمل جراحی بیمار، تشکر و قدردانی می نمایم.
)