نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشیار گروه اندودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی، یزد، ایران
2 دندانپزشک
3 استادیار گروه اندودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی، یزد، ایران
4 دستیار تخصصی گروه اندودانتیکس، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی، یزد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: The purpose of this study was to evaluate the effect of spreader penetration depth and its alloy on apical microleakage using lateral compaction method.
Materials & Methods: For conducting this in vitro lab study, 68 extracted maxillary central incisors were instrumented using the step-back method, and randomly divided into the following four experimental groups: A) stainless steel (S.S) spreader with penetration to the working length B) Nickel-titanium (Ni-Ti) spreader with penetration to the working length C) S. S spreader with penetration 1mm short of working length D) Ni-Ti sprader with penetration 1mm short of working length. Microleakage evaluation was conducted using dye penetration method. Data were statistically analysed by Two-Way ANOVA test.
Results:The data showed that the least dye penetration happened in group D. There were significant differences in mean microleakage among the groups (P=0.002).
Conclucsion:According the results of this study, it seems that spreader alloyand its penetration may have a role in the amount of apical microleakage. However, before recommending Ni-Ti spreaders, further in vivo and in vitro studies should be carried out.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
پاکسازی و شکل دهی کانال نقش مهمی در موفقیت درمان ریشه ایفا میکند، اما بدون مهر و موم کردن سیستم کانال ریشه، نمیتوان انتظار موفقیت طولانی مدّت داشت.(3-1)
بررسیهای انجام شده نشان میدهد که پرکردگی ناقص کانال و ریزنشت آپیکالی علت اصلی شکست درمان ریشه دندان میباشد. با این توصیف باید سعی شود که سیستم کانال ریشه با حداکثر کیفیت ممکن از لحاظ طول، تقارب و تراکم مناسب پر شود.(3)
در طی سالیان گذشتــه روشهای مختلفی بــرای پرکردن کانالها معرفی و ابــداع شدهاند(4)، که رایجترین آنها روش پر کردن کانال با تراکم جانبی میباشد؛ این روش میتواند در بیشتر حالات کلینیکی به کار رود.(5) وسیله اصلی مورد استفاده برای تراکم جانبی اسپریدر میباشد.(6) این وسیله برای تراکم و تطابق گوتاپرکا و ایجاد فضایی برای مخروطهای گوتاپرکای فرعی مورد استفاده قرار میگیرد. آنها در انواع دستی و انگشتی موجود هستند.(6) اسپریدرها از لحاظ نوع آلیاژ سازنده به دو گروه (SS) Stainless steel و Nickel Titanium
(Ni-Ti)تقسیم می شوند.
اسپریدرهای ساخته شده توسط Ni-Ti دارای انعطافپذیری بالاتری نسبت به وسایل Stainless steel هستند، که این مسئله میتواند باعث افزایش نفوذ آنها به داخل کانالهای منحنی شود.
Berry و همکاران(7)در سال 1998 عمق نفوذ بیشتر اسپریدرهای Ni-Ti درکانالهای انحنادار را نشان دادند، که این مسئله در حقیقت مزیت اصلی اسپریدرهای نیکل تیتانیوم نسبت به استنلس استیل میباشد.
مطالعه شاهی و همکاران(8) نشان داد که ریزنشت اپیکال در کانالهای پر شده به کمک اسپریدر Ni-Ti به نحو معنیداری کمتر از موارد پر شده با اسپریدر Stainless steel میباشد.
Allisonو همکارانش(9) نشان دادند که مهمترین عامل تأثیرگذار روی کیفیت مهر و موم اپیکال، عمق نفوذ اسپریدر است و کیفیت مهر و موم کانال ارتباط مستقیمی با عمق نفوذ اسپریدر دارد. براساس این مطالعه رسیدن اسپریدربه 1 تا 2 میلیمتری طول کارکرد در حضور گوتا پرکای اصلی باعث افزایش معنیدار مهر و موم کانال میگردد.
در مطالعه شاهی و همکاران(10) تفاوت معنیدار آماری در مقدار ریزنشت میان گروههایی با نفوذ اسپریدر در حد طول کارکرد و گروههایی با نفوذ اسپریدر در حد 1 میلیمتر کمتر از طول کارکرد بدون توجه به وجود یا عدم وجود Tug back دیده شد، به طوری که در گروههای با نفوذ اسپریدر در حد طول کارکرد ریزنشت کمتری مشاهده شد.
یکی دیگر از مزایای اسپریدرهای نیکل تیتانیوم در کانالهای انحنادار، ایجاد استرس کمتر در مقایسه با اسپریدرهای استنلس استیل میباشد. که این مسئله با توجه به در نظر گرفته شدن فشار اسپریدر به عنوان یکی از عوامل اصلی شکستگیهای عمودی ریشه، حائز اهمیت است.(11)هدف از این مطالعه بررسی اثر عمق نفوذ اسپریدر روی کیفیت مهر و موم اپیکال کانالهای پرشده با گوتاپرکا و سیلر AH-26 با دو نوع اسپریدر SS و Ni-Ti بود.
مواد و روشها
با توجه به مطالعات مشابه، تعداد 15 نمونه در هر گروه در نظر گرفته شد و جمعاً 60 نمونه مورد نیاز بود.
برای انجام این مطالعه آزمایشگاهی 68 دندان سنترال فک بالا با اپیکال فورامن بسته، فاقد پوسیدگی، ترک خوردگی و بدون تحلیل اپیکالی ریشه تهیه گردید. پس از آماده سازی حفره دسترسی استاندارد، طول کارکرد کانالها در فاصلة 5/0 میلی متری اپیکال فورامن تعیین و ثبت گردید. روش تعیین طول به این صورت بود که ابتدا یک فایل شماره 10 (Maillefer- K. File, Switzerland)در داخل کانال قرار داده شد. وقتی که نوک فایل در انتهای ریشه مشاهده گردید، 5/0 میلی متر از این طول کم شده و به عنوان طول کارکرد در نظر گرفته شد. کانالها با استفاده از تکنیک Step-back آماده سازی شدند. بدین صورت که Master Apical File شماره 35 برای تمام دندانها در نظر گرفته شد و کانالها تا شماره 60 مخروطی شدند. دندانها قبل از پرکردن کانالها به طور تصادفی به چهار گروه تقسیم شدند:
گروه A: اسپریدر استنلس استیل (SS) با عمق نفوذ تا طول کارکرد
گروه B: اسپریدر نیکل تیتانیوم (Ni-Ti) با عمق نفوذ تا طول کارکرد
گروه C: اسپریدر استنلس استیل (SS) با عمق نفوذ یک میلی متر کمتر از طول کارکرد
گروه D: اسپریدر نیکل تیتانیوم (Ni-Ti) با عمق نفوذ یک میلی متر کمتر از طول کارکرد
کانالها در تمامی گروهها با روش تراکم جانبی پر شدند. گوتاپرکای اصلی مورد استفاده برای پر کردن کانالها شماره 35 و بدون Tug back در نظر گرفته شد. برای پر کردن کانال گوتاپرکای اصلی به سیلر AH-26(Dentsply, Germany)کاملاً آغشته شده و در داخل کانال قرار داده شد. برای متراکم کردن گوتاپرکا از اسپریدر انگشتی شماره 25 (Mani, Japan)استفاده شده و شماره گوتاپرکاهای فرعی 20 (Diadent, Canada)در نظر گرفته شد به طوری که تا طول اسپریدر در داخل کانال پایین برود. پس از پرکردن کامل کانال (به صورتی که اسپریدر از حد سرویکال پائینتر نرود) از دو جهت پروگزیمال و باکال دو رادیوگرافی پری اپیکال از هر دندان برای تأیید کیفیت پرکردگی کانال گرفته شد.
در هر گروه دو دندان به عنوان کنترل مثبت و دو دندان به عنوان کنترل منفی در نظر گرفته شدند. در کنترلهای مثبت کانالها اینسترومنت شده ولی پر نشدند. در کنترلهای منفی دندانها مشابه دندانهای گروههای دیگر اینسترومنت و پر شدند اما کل سطح ریشه توسط دو لایه لاک ناخن پوشانده شد.
پس از پـرکردن تمامی کـانالها تاج تمام دندانها در
حد Cemento-enamel junction (CEJ) قطع گردید. کلیه نمونهها به مدت هفت روز در درجه حرارت c°37 در رطوبت 100% نگهداری شدند. سپس سطح تمام نمونهها به استثنای فورامن اپیکال توسط دو لایه لاک ناخن پوشانده شد.
در مرحله بعد نمونهها به مدت 72 ساعت در داخل محلول 5/2% متیلن بلو قرار گرفتند. پس از بیرون آوردن از رنگ و شستشو در زیر آب با ایجاد شیارهای عمودی روی سطوح لبیال و پالاتال ریشهها، نمونهها به طور طولی به دو نیمه تقسیم شدند. نهایتاً از استرئومیکروسکوپZeiss, Munich, Germany)) با درشت نمایی x4 برای اندازه گیری میزان نفوذ رنگ در سطحی از کانال که بیشترین میزان نفوذ رنگ را داشت استفاده گردید (تصویر 1). نهایتاٌ نتایج به دست آمده با آزمون آماری ANOVA دوطرفه مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند.
تصویر 1 : نفوذ رنگ در دندان پس از برش طولی
یافتهها
در گروه کنترل منفی هیچ نفوذ رنگی در کانال دیده نشد و در گروه کنترل مثبت، رنگ به طور کامل در کانال نفوذ کرد.
طبق نتایج به دست آمده بیشترین ریزنشت مربوط به گروه A (اسپریدر استنلس استیل با عمق نفوذ تا طول کارکرد) با میانگین 71/4 میلیمتر و کمترین ریزنشت مربوط به گروه D (اسپریدر نیکل تیتانیوم با عمق نفوذ یک میلیمتر کمتر از طول کارکرد) با میانگین 80/2 میلیمتر بود. میانگین نفوذ رنگ در گروه C (اسپریدر استنلس استیل با عمق نفوذ تا یک میلیمتر کمتر از طول کارکرد) 00/3 میلیمتر و در گروه B (اسپریدر نیکل تیتانیوم با عمق نفوذ تا طول کارکرد) 93/2 میلی متر بود (جدول 1).
طبق نتایج به دست آمده بر اساس آزمون آماری ANOVA دوطرفه اثر هر دو عامل آلیاژ و عمق نفوذ و اثرات همزمان آنها معنیدار بود (05/0P<) (جدول 1).
با توجه به معنیدار بودن اثر متقابل، عامل عمق نفوذ و نوع آلیاژ به طور جداگانه آنالیز واریانس یک عاملی انجام شد که نتایج به صورت زیر میباشد.
طبق نتایج به دست آمده بر اساس آزمون آماری آنالیز واریانس یک طرفه اختلاف بین گروهها از لحاظ آماری معنیدار بود (002/0=P) (جدول 1). با توجه به آزمون Tukey اختلاف معنیدار آماری بین گروه A و B (008/0=P)، A و C (011/0=P) و همچنین A و D (004/0=P) مشاهده گردید. تفاوت میانگین ریزنشت بین گروههای دیگر از لحاظ آماری معنیدار نبود.
در گروه کنترل منفی هیچ نفوذ رنگی در کانال دیده نشد و در گروه کنترل مثبت، رنگ به طور کامل در کانال نفوذ کرد.
جدول 1 : میانگین (میلیمتر) و انحراف معیار ریزنشت برحسب نوع آلیاژ و عمق نفوذ
|
|
عمق نفوذ |
||
|
|
تا طول کارکرد |
تا یک میلیمتری طول کارکرد |
کل |
|
اسپریدر استینلس استیل |
87/0±71/4 |
00/1±00/3 |
29/1±8/3 |
|
اسپیریدر نیکل تیتانیوم |
16/1±93/2 |
91/1±8/2 |
09/1±89/2 |
|
کل |
43/1±78/3 |
97/0±91/2 |
|
|
نتیجه آزمون |
002/0P= 7/10F=: اثر آلیاژ 003/0P= 6/9F=: اثر عمق نفوذ 017/0P= 1/6F=: اثر متقابل |
|
|
جدول 2 : میانگین و انحراف معیار ریزنشت بین گروههای مختلف.
|
گروهها |
تعداد |
میانگین± انحراف معیار |
P.value |
|
A |
15 |
87/1±71/4 |
002/0 |
|
B |
15 |
16/1±93/2 |
|
|
C |
15 |
00/1±00/3 |
|
|
D |
15 |
61/1±80/2 |
|
|
کل |
60 |
62/1±36/3 |
|
A اسپریدر استنلس استیل با عمق نفوذ تا طول کارکرد
B اسپریدر نیکل تیتانیوم با عمق نفوذ تا طول کارکرد
C اسپریدر استنلس استیل با عمق نفوذ 1 میلی متر کمتر از طول کارکرد
D اسپریدر نیکل تیتانیوم با عمق نفوذ 1 میلی متر کمتر از طول کارکرد
بحث
پرکردن کانال با تراکم جانبی روش رایج مورد استفاده برای پرکردن کانال ریشه در درمانهای اندودانتیک میباشد. مهمترین مزیت این روش امکان کنترل طول پرکردگی کانال است. علاوه بر این روش تراکم جانبی در مورد اغلب سیستمهای کانال ریشه قابلیت کاربرد دارد. همچنین این روش به عـنوان استانـدارد طـلایی شـناخته
میشود.(2)
از نظر کلینیکی کیفیت پرکردگی کانال ریشه همواره توسط رادیوگرافی مورد بررسی قرار گرفته است و تاکنون روشی برای تعیین میزان ریزنشت در محیط In vivo وجود نداشته است. بنابراین دانش موجود در مورد چگونگی مهر و موم ناحیه اپیکال کانال همواره متکی بر روشهای گوناگونی بوده که در محیط In vitro صورت گرفته است. این روشها عبارتند از: نفوذ باکتریایی، ایزوتوپ، ماده رنگی و استفاده از میکروسکوپ الکترونی.(4)
بررسی نفوذ رنگ امروزه سادهترین و متداول ترین روش تعیین میزان ریزنشت پرکردگیهای کانال دندان است.(12) در ارتباط با نفوذ ماده رنگی هرچند که اندازه مولکولهای رنگ بسیار کوچکتر از میکروارگانیسمهایی است که توانایی نفوذ به فضای بین پرکردگی و دیواره کانال را دارا میباشند، ولی این اندازه میتواند مشابه مولکولهای مایعاتی باشد که در اثر پدیده Percolation وارد کانال شده و موجب فراهم آوردن محیطی برای فعالیت میکروارگانیسمهای قبلی موجود در آن میگردند. مطالعات نشان دادند در صورتی که مهر و موم مناسبی در داخل کانال برقرار شود حتی چنان چه به هنگام پرکردن فضای کانال، باکتریهای زنده در آن موجود باشند پس از مدتی نمیتوان کشت زنده از این کانال تهیه نمود. بنابراین جلوگیری از به وجود آمدن محیط مناسب برای رشد و فعالیت باکتریها، یکی از مهمترین اهداف برقراری مهر و موم اپیکال است و استفاده از روش نفوذ ماده رنگی خود میتواند تا حدود زیادی مهر و موم اپیکالی و امکان بروز Percolation را نشان دهد و از این بابت ارزشمند است. علاوه بر این با توجه به کوچکتر بودن ذرات رنگ نسبت به باکتریها، اگر این ذرات نتوانند در فضای بین دیواره دندان و گوتاپرکا نفوذ کنند باکتریها و اندوتوکسین آنها که قطر بیشتری دارد نیز، قادر به نفوذ نخواهند بود.(13)
در این مطالعه تاثیر دو فاکتور یعنی میزان نفوذ اسپریدر به داخل کانال (رسیدن تا طول کارکرد و یا یک میلیمتر کمتر از آن) و نوع اسپریدر (نیکل تیتانیوم و یا استنلس استیل) بر روی میزان ریزنشت مورد بررسی قرار گرفت. استفاده از اسپریدر Ni-Ti بر اساس مطالعه Sobhi(14) امکان نفوذ بهتری را فراهم نموده و نتایج مناسبتری را ایجاد می کند. از طرف دیگر استرسهای ایجاد شده در اثر ورود اسپریدر به داخل کانال بهتر به اطراف پخش شده و از تجمع آنها و امکان شکستن عمودی ریشه جلوگیری می شود. در مطالعه حاضر نیز کمترین میزان ریزنشت در گروه اسپریدر Ni-Ti بود. هرچند که تفاوت معنیداری با اسپریدر استنلس استیل نداشت. بنابراین با توجه به این که جنس آلیاژ اسپریدر تنها از لحاظ میزان نفوذ به داخل کانال میتواند تاثیرگذار باشد، شاید اثر اسپریدرهای Ni-Ti در کانالهای منحنی که اسپریدرهای استنلس استیل در نفوذ به آنها دارای مشکل میباشند، بیشتر مشخص باشد. بنابراین میتوان انجام مطالعهای برای بررسی تفاوت میزان ریزنشت هنگام استفاده از اسپریدرهای نیکل تیتانیوم و استنلس استیل در کانالهای منحنی و مستقیم، را در نظر گرفت.
در مورد تاثیر نفوذ اسپریدر در جلوگیری از ریزنشت اپیکال مطالعات چندانی انجام نشده است و تنها میتوان به مطالعات علاءالدینی و پریرخ(15)، Shahi و همکاران(10) و Allison و همکاران(9) اشاره نمود. هرچند که این مطالعات از جهات مختلف تفاوتهای عمدهای با یکدیگر دارند.
در مطالعه موجود و همچنین تحقیقات علاءالدینی(15) و شاهی(10) از اسپریدر انگشتی استفاده شده است ولی در مطالعه Allison و همکاران(9) اسپریدر دستی (Hand spreader) نوع D-11 به کار رفته بود. مطالعه Evans و همکاران(16) نشان داد که استفاده از اسپریدرهای انگشتی باعث ایجاد پرکردگی با کیفیت بهتر و در نتیجه ریزنشت کمتری نسبت به اسپریدر D-11 میشود. مطالعه Lertchirakarn و همکاران(17) نیز نشان داد که هر چه میزان نفوذ اسپریدر D-11 بیشتر باشد احتمال شکستگی عمودی افزایش می یابد.
مسئله دیگری که در مطالعات فوق متفاوت میباشد وجود یا عدم وجود Tug back می باشد. در مطالعه موجود و همچنین مطالعه Allison و همکاران(9) گوتاپرکاهای اصلی فاقد Tug back بودند ولی علاءالدینی(15) از گوتاپرکاهای دارای Tug back استفاده نمود و شاهی و همکاران(10) نیز دو گروه دارای Tug back و فاقد Tug backرا مقایسه نمود و تفاوت معنیدار آماری مشاهده نکرد.
طبق نتایج مطالعات علاء الدینی(15)، شاهی(10) و Allison(9) با نفوذ بیشتر اسپریدر در کانال (تا طول کارکرد) میزان ریزنشت کاهش مییابد. در مطالعه شاهی(10) در گروهی که فاقد Tug back بود ولی اسپریدر به طول کارکرد رسید، نفوذ رنگ کمتر از گروههای دیگر، حتی گروه دارای Tug back بود. این مسئله در مطالعه فوق چنین توجیه شده است که در صورت عدم وجود Tug back و رسیدن اسپریدر تا طول کارکرد فضای بیشتری برای قرار دادن مخروطهای جانبی وجود خواهد داشت و تطابق بهتری بین گوتاپرکا و دیواره کانال به وجود می آید ولی در صورت وجود Tug back فضای خالی بین دیواره کانال و گوتاپرکا باقی میماند و علت این مسئله عدم توانایی در ایجاد شکل گرد و یکنواخت در کانال هنگام آماده سازی آن ذکر شده که منجر به تطابق نامناسب گوتاپرکا با دیواره کانال خواهد شد. با توجه به اختلاف نظر در مورد نقش Tug back و توجه به این نکته که اکثریت مطالعات موجود، وجود Tug back را در کاهش ریزنشت موثر و مهم دانستهاند(18)، توجیه ذکر شده در مطالعه شاهی(10) چندان قابل قبول نبود و نیاز به مطالعات بیشتری برای اثبات آن میباشد. با توجه به اهمیت سیل کانال در موفقیت درمانهای اندودانتیک و نقش نوع اسپریدر مورد استفاده در آن، پیشنهاد میشود مطالعات کلینیکی و لابراتواری بیشتری به خصوص در زمینه مقایسه کانالهای مستقیم و منحنی انجام شود.
نتیجه گیری
با توجه به نتایج به دست آمده به نظر میرسد نوع الیاژ و عمق نفوذ اسپریدر مورد استفاده میتواند در میزان ریزنشت کانال دندان نقش داشته باشد.
تشکر و قدردانی
این مقاله نتیجه پایان نامه آقای دکتر مسعود مختاری مصوب معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد به شماره 364 میباشد که بدینوسیله تقدیر میگردد.
)